《丹溪心法附餘》~ 水氣病脈證治第十四 (11)

1. 水氣病脈證治第十四

甘草麻黃湯方：甘草（二兩），麻黃（四兩）。

上二味，以水五升，先煮麻黃去上沫，內甘草，煮取三升，溫服一升，重覆汗出，不汗再服。

里水，主越婢加朮湯，注詳五條。下水大而上注，且衛氣自密，包水而不汗者，則可徑情任麻黃，而不必以石膏鎮其發越，但用甘草托之、緩之，而已足矣，故亦主之也。但此條重在甘草麻黃湯一邊，言病里水而衛氣少衰者，因當主彼湯；若衛氣自密者，又當主此湯也。

二十八條：水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者，為風；無水虛脹者，為氣。水病發其汗即已。脈沉者，宜麻黃附子湯；浮者，宜杏子湯。

麻黃附子湯方：麻黃（三兩），附子（一兩炮），甘草（二兩）。

上三味，以水七升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升半，溫服八合，日三服。

杏子湯方：麻黃（四兩），杏仁（五十個），甘草（二兩炙）。

上以水七升，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓溫服一升，得汗止服。（林億謂此湯未見，恐是麻黃杏子甘石湯。愚按湯後諸語，與仲景之方微別，或後賢之所綴補者乎。）

此總言風水、皮水、里水之治例，故不列名，而但曰水之為病也。脈沉為水，脈小為無陽，少陰屬水臟，而又為諸陽之根蒂，今脈沉小，則其為水臟無陽，而聚水可知，故曰此水屬少陰也。風為陽邪，其性上揚外鼓，故病水而脈浮者，為風水。若不渴而小便自利，及面無光亮者，為無水，則此脹系虛脹，虛脹為氣。除此症不在例內，余則凡屬病水，俱以發汗為正治，而水自已。但脈沉為髮根於正石之裡水，故宜同用麻黃髮汗以去水之外，配附子以壯火之源者，所以消陰翳也；脈浮為風水，風為木邪，肺氣起而能勝之，故於麻黃髮汗之外，配杏仁以利肺者，是欲以金勝木，而尤欲以燥化勝水也。諸方俱佐甘草者，不特取甘浮為汗劑之助，且所以厚土力而障狂瀾之意云爾。

二十九條：厥而皮水者，蒲灰散主之。（方見消渴。）

厥，詳傷寒及寒疝門。但此厥，既非四逆、白通等湯，宜溫之寒厥；亦非大承氣湯，宜下之熱厥；雖與四逆散之邪實陽明，治宜通散之滯厥頗同，而實異者也。蓋因胃中先屯正水，水久化熱，熱水閉塞胃陽，不與經表之氣順接，故厥。然厥則皮氣外虛，正水乘虛蒸冒，而成皮水之症矣，故曰厥而皮水者。是正水為本病，因正水而致厥者為標病，因厥而漸成皮水者，又標中之標病也。厥愈而皮水之後病，仍從汗例可矣。蒲草行根水中，善泄土氣，燒灰，則味鹹性寒，咸則滲水，寒能清熱，與甘寒而分理陰陽之滑石相配，是欲騰空胃中之正水，行為小便，而使胃陽寬展，出與經氣相接，則厥當自愈。若夫因厥致水，其皮氣原非虛以吸水之比，今厥愈而胃陽復起，則皮水亦當散於自汗，而可以不必治矣。此蒲灰散之另一方義，與淋門之用意迥別者也。

白話文：

甘草麻黃湯

這個方劑使用甘草二兩、麻黃四兩。先將五升水煮沸，放入麻黃，去除浮沫，再加入甘草，煮至剩三升。溫熱服用一升，如果出汗就停止服用，如果沒有出汗，可以再次服用。

這個方劑適用於體內積水（里水）的症狀。如果體內有積水，而且皮膚毛孔的衛氣比較虛弱，不能正常發汗，就會使用這個方劑。雖然體內有水，但衛氣沒有完全閉塞，只是稍有衰弱，所以使用此方發汗。如果體內有積水，但是衛氣很強，將水包住而不能發汗，這種情況則可以使用麻黃發汗，不需要使用石膏來鎮靜麻黃的發散力量，只需要用甘草來輔助、緩和藥性即可。所以這個方劑也適用於這種狀況。但是，這裡的重點在於甘草麻黃湯的使用時機。這個方劑主要是說明，如果病人的體內有積水，且衛氣較為衰弱，則應使用此方。如果病人的衛氣很強，則應使用麻黃發汗的方劑。

第二十八條

水氣病的脈象通常是沉而細小的，這表示是屬於少陰（腎臟）的問題。如果脈象是浮的，則表示是風邪所致。如果沒有水腫卻有虛脹的現象，則是氣的問題。水氣病如果能通過發汗來治療就可以痊癒。脈象沉的，適合使用麻黃附子湯；脈象浮的，適合使用杏子湯。

麻黃附子湯

這個方劑使用麻黃三兩、炮製過的附子一兩、甘草二兩。將七升水煮沸，先放入麻黃，去除浮沫，再加入其他藥材，煮至剩二升半。溫熱服用八合，每天服用三次。

杏子湯

這個方劑使用麻黃四兩、杏仁五十個、炙甘草二兩。將七升水煮沸，先放入麻黃煮至減少二升，去除浮沫，再加入其他藥材，煮至剩二升。去除藥渣，溫熱服用一升，出汗後就停止服用。 （有人說這個方劑沒有在其他醫書中見過，可能是麻黃杏子甘石湯的變形。作者認為，湯劑後面的說明文字，與張仲景的方劑有些不同，可能是後人所補充的。）

這裡總結了風水、皮水、里水等各種水氣病的治療原則，因此沒有明確列出病名，只是用“水之為病”來概括。脈象沉表示體內有水，脈象細表示陽氣不足。少陰（腎臟）是水臟，也是陽氣的根本。如果脈象沉細，則表示腎臟陽氣不足，導致水液積聚。因此說這種水氣病是屬於少陰的。風邪是陽邪，其特性是向上向外發散。因此，如果水氣病出現脈象浮的情況，則表示是風邪所致的水腫（風水）。如果病人不感到口渴、小便順暢，而且面色沒有光澤，則是沒有水液的虛性腫脹，這種情況屬於氣的問題，不在此例中討論。其餘水氣病，都可以用發汗來治療，使水液排出。但是，脈象沉的，表示水液積聚在體內深處，屬於裡水，應該使用麻黃發汗，同時搭配附子來增強陽氣，以消除陰寒。脈象浮的，表示是風邪所致的水腫，風邪屬於木，肺氣可以克制它。因此，在麻黃發汗的基礎上，搭配杏仁來宣肺，這樣可以利用金克木的原理來治療，並且利用燥濕的特性來去除水邪。所有的方劑都加入甘草，不僅可以輔助發汗，而且可以增強脾胃的功能，防止水液過多。

第二十九條

如果出現厥證並且有皮水（皮膚水腫）的，可以使用蒲灰散來治療。（方劑內容在治療消渴的章節中有。）

厥證的詳細解釋在傷寒和寒疝的章節中有。這裡的厥證既不是四逆湯、白通湯等方劑治療的寒厥，也不是大承氣湯治療的熱厥。雖然與四逆散治療的邪實陽明導致的滯厥有些相似，但實際上是不同的。因為患者的胃中先積聚了水液，水液鬱積久了就會化熱，熱水會阻塞胃陽，使胃陽之氣不能與體表的經絡之氣順暢連通，所以出現厥證。厥證會導致體表之氣虛弱，體內的水液就會乘虛上蒸，形成皮水。所以說出現厥證又同時出現皮水，是體內積水是根本原因，厥證是因此而發生的，而皮水又是厥證的進一步發展。所以，厥證治癒之後，皮水的後續治療仍然可以採取發汗的方法。蒲草的根生長在水中，擅長疏泄脾胃的濕氣。燒成灰後，味道鹹性寒，鹹味可以滲濕利水，寒性可以清除熱邪。與甘寒的滑石搭配，可以分理陰陽。這個方劑的目的是將胃中的水液排出體外，通過小便排出，使胃陽恢復正常，與體表的經絡之氣順暢連通，厥證自然會痊癒。如果是由於厥證而導致水液積聚，那麼皮膚並不是因為虛弱才吸收水液。現在厥證治癒後，胃陽也恢復正常，皮水也會自然消散，可能不需要再進行治療。這就是蒲灰散的另一個治療原理，與治療淋證的用法完全不同。