《丹溪心法附餘》~ 水氣病脈證治第十四 (12)

1. 水氣病脈證治第十四

三十條　問曰：黃汗之為病，身體腫，發熱，汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃，如櫱汁，脈自沉，從何得之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之。宜黃耆芍桂苦酒湯主之。

黃耆芍桂苦酒湯方　黃耆（五兩），芍藥（三兩），桂枝（三兩）。

上三味，以苦酒一升，水七升，相和煮取三升。溫服一升。當心煩，服至六七日，乃解。若心煩不止者，以苦酒阻故也。

此假問答，而詳黃汗之所從得，並其治例也。津液外泄而為汗，且以發熱燒之，故渴。腫、熱、汗出、脈沉，注詳一條及四條下。但總按黃汗之症，一條曰發熱，本條亦曰發熱，則當身熱矣。其四條，則曰身腫而冷；三十一條，又曰兩脛逆冷。假令發熱，此為歷節。蓋謂發熱，便非黃汗之義。即下文曰：汗出已反發熱云云，亦言不當熱而熱之意也。則黃汗又似無熱者矣。仲景錯雜言之，幾令人不能探其意旨，而黃汗之症，無確據矣。不知人之衛氣，其平日各有盛衰。衛氣盛而汗出入水，水寒激伏其氣元，雖與表氣相脫，而其表氣之受病者，猶然自實也，故發熱。衛氣衰而汗出入水，水寒激伏其氣元，卻與表氣同伏，而水寒之病表者，並能內窺也，故不發熱，而且腫冷，及兩脛逆冷矣。是一條與本條，論衛氣素盛之黃汗；四條，及下文三十一條，論衛氣原衰之黃汗也。夫衛氣與水相併，而實於外；氣元為寒所激，而微於內。則補發其氣元，出而與衛氣相接，使大氣一轉，其病乃散矣。然而鼓萬物而燥萬物者，莫大於風。經言：在臟為肝，在天為風。故以芍藥、苦酒之酸收者，斂補氣之黃耆入肝臟，而以辛溫暢達之桂枝，上引外引之。則內伏之氣復起，而與衛陽合德，其蒸被之化，可使郁汗及水寒之邪，並散矣。是此湯系責氣元之下伏，而提之使出之意也。方後曰心煩者，肝木上生心火，而液不勝也。心煩不止，因苦酒酸而阻滯之故。則六七日黃汗解後，或可服辛涼以散其所阻乎？

三十一條　黃汗之病，兩脛逆冷。假令發熱，此屬歷節。食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也。若汗出已，反發熱者，久久其身必甲錯；發熱不止者，必生惡瘡。若身重，汗出已，輒輕者，久久必身瞤。瞤即胸中痛。又從腰以上必汗出，下無汗。腰髖弛痛，如有物在皮中狀。劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利。此為黃汗。桂枝加黃耆湯主之。

桂枝加黃耆湯方

於桂枝湯方中，加黃耆二兩。余如桂枝法。取微汗。

若衛氣素虛，又因水入汗孔，而得黃汗之病。則衛陽伏而水氣與腎臟相召。兩脛，為腎之府。陽氣縮而不貫，又腎得水寒之氣，而症見其府，故兩脛逆冷。此症原不該見熱。假令發熱，此為歷節，而非黃汗矣。蓋歷節、黃汗，雖同為汗出入水所得。水氣內入骨縫，則為歷節；但在經表而窺探臟腑，則為黃汗。黃汗，有熱、有不熱；歷節，以氣鬱骨縫，而無不熱者故也。若兩脛逆冷，但凡食已而汗出者，又或暮夜而盜汗者，此為宗氣因勞而餒，故不能出而固密之所致，亦非黃汗也。若兩脛逆冷之症，起初不熱，汗已而反發熱者，是汗出傷陰，又水氣鬱而化熱。故雖衛微而見熱也。然水邪化熱，則氣滯；氣滯，則血凝。故知其身必斑駁而甲錯。發熱不止，則凝滯久而潰爛，故知其必生惡瘡也。此從血分上言。若逆冷而兼身重，是水邪沉著之應。水從汗減，故汗已輒輕。但汗則傷氣，久則氣虛，而經脈瞤動。經氣根於胸中。身瞤，則胸中之氣，勻走經絡，而內生虛痛矣。此從氣分上言。夫甲錯惡瘡，身瞤胸痛，特就腰以上有汗，而推其症耳。其腰以下無汗，則水邪自在。故從腰及腰下之髖髀（腰下之大骨也）板骨，沉墜如弛脫而痛。腰下之皮中如有物狀者，皆水搏身重之應也。此從上部解，而下部不解者言也。劇，指水寒之邪深重而言。寒氣從表，而內注胸中以及胃脘。則熟谷之化遲，而不能飲食。氣鬱則疼，水滯則重。逆其汗氣，故煩。欲汗出而不得，故躁。水寒之氣犯胸，而胸陽不布，故小便不利。此為黃汗。承上文歷節、勞氣，而言如此種種，方為黃汗之確症耳。主桂枝加黃耆湯者。本為水寒激伏其衛氣，故主行陽解表之桂枝湯以發之。本為衛虛而表氣不攝，遂致汗出而氣血兩傷，故加補氣之黃耆，趁便固之。一補一散之中，而具剿撫並行，攻守兼備之道矣。

白話文：

黃汗病脈證治第十四

第三十條：有人問：「黃汗這種病，身體會腫脹，發燒，出汗又口渴，看起來像風水病。汗水沾到衣服，顏色是正黃色，像麥芽汁一樣。脈象是沉脈，這是怎麼引起的？」醫生回答：「因為出汗後又去水中洗澡，水從汗孔進入身體造成的。」應該用黃耆芍桂苦酒湯來治療。

黃耆芍桂苦酒湯的藥方： 黃耆（五兩）、芍藥（三兩）、桂枝（三兩）。

將以上三味藥材，用苦酒一升和水七升混合，一起煮，煮到剩下三升。溫服一升，心煩的情況應該就會緩解，服用六七天就會痊癒。如果心煩持續不止，是因為苦酒阻礙藥效的關係。

這裡用一問一答的方式，詳細說明黃汗病的來由和治療方法。身體的津液外洩變成汗，又因為發燒而消耗，所以會口渴。腫脹、發熱、出汗、脈沉，詳細解釋請看第一條和第四條的說明。總的來說，觀察黃汗病的症狀，第一條說會發熱，本條也說會發熱，那麼患者應該會身體發熱。而第四條卻說身體腫脹且發冷，第三十一條又說兩條小腿會發冷。假設說發熱，那就屬於關節病，也就是說，有發熱的症狀就不是黃汗的特徵。就像下文說的「出汗後反而發熱」等等，也是說不應該發熱卻發熱的意思。這樣說來，黃汗好像又沒有發熱的症狀。張仲景把這些情況混雜在一起說，讓人很難理解他的意思，這樣黃汗的症狀就沒有明確的依據了。實際上，人的衛氣（保護身體的氣）每天都有盛衰的變化。衛氣旺盛的人，出汗後又進入水中，寒冷的水會使衛氣受到刺激而潛伏。雖然衛氣和表氣分離了，但是表氣仍然處於正常的狀態，所以會發熱。衛氣衰弱的人，出汗後又進入水中，寒冷的水會使衛氣受到刺激而潛伏，而且會和表氣一同潛伏，這樣寒冷的水邪就能進入體內，所以不會發熱，反而會腫脹發冷，以及兩條小腿發冷。也就是說，第一條和本條講的是衛氣原本旺盛的人得了黃汗，第四條和下文第三十一條講的是衛氣原本衰弱的人得了黃汗。衛氣和水邪結合，表現在體外，而元氣因為受到寒冷刺激而潛伏在體內，這時就要補充元氣，使之與衛氣結合。讓身體的氣機運轉起來，病自然就會痊癒。風是使萬物乾燥的，經絡說在臟為肝，在天為風。所以用芍藥和苦酒這種酸味的藥材，可以收斂並幫助補充氣的黃耆進入肝臟。再用辛溫疏通的桂枝，向上引導、向外疏散。這樣就能讓潛伏的氣重新發動，與衛陽之氣結合。透過氣化作用，就能讓鬱積的汗液和水寒之邪一起散去。這個藥方的重點是讓潛伏的元氣發散出來。方劑後面說的「心煩」，是因為肝木向上生心火，而液體不足。心煩一直不好的原因，是因為苦酒的酸味阻礙藥效。可能在黃汗痊癒六七天後，可以服用辛涼的藥物來疏散這些阻礙。

第三十一條：黃汗這種病，會出現兩條小腿發冷的情況。假設發熱，那就是關節病。如果吃完飯就出汗，或者常常在晚上盜汗，這是因為勞累傷了氣。如果出汗後反而發熱，時間久了，皮膚一定會粗糙像魚鱗一樣。發熱不停，一定會長惡瘡。如果身體沉重，出汗後就覺得身體輕了，時間久了，身體一定會抽動。抽動就是胸部疼痛。而且從腰部以上會出汗，腰部以下沒有汗。腰部和胯部會鬆弛疼痛，感覺皮膚裡好像有東西一樣。嚴重的時候會吃不下飯，身體疼痛沉重，煩躁不安，小便不利。這就是黃汗病。應該用桂枝加黃耆湯來治療。

桂枝加黃耆湯的藥方：

在桂枝湯的藥方中，加入黃耆二兩，其他和桂枝湯的煮法一樣。服用後讓身體稍微出汗即可。

如果原本衛氣就虛弱，又因為汗孔進入水邪而得了黃汗病，那麼衛陽就會潛伏，水氣會與腎臟相合。兩條小腿是腎所管轄的部位，陽氣衰弱不能通達，而且腎又受到寒冷水氣的影響，所以兩條小腿會發冷。這種情況本來就不應該有發熱的症狀，假設有發熱，那就是關節病，而不是黃汗病了。關節病和黃汗病雖然都是因為出汗後又接觸水而引起的，但水氣進入骨縫就成為關節病，水氣在經絡表面，窺探臟腑就是黃汗病。黃汗病有發熱的，也有不發熱的。而關節病，因為氣鬱積在骨縫中，所以沒有不發熱的。如果兩條小腿發冷，只要是吃完飯就出汗，或者夜晚盜汗，這是宗氣因為勞累而虛弱，不能固守的結果，也不是黃汗病。如果兩條小腿發冷，剛開始沒有發熱，出汗後反而發熱，這是因為出汗傷了陰，水氣鬱積而化熱，所以即使衛氣衰弱也會出現發熱的情況。然而，水邪化熱會導致氣滯，氣滯則血凝。所以知道身體一定會出現斑駁，皮膚粗糙如魚鱗。發熱不止，說明凝滯的時間久了會潰爛，所以一定會長惡瘡。這是從血液方面來說的。如果兩條小腿發冷且身體沉重，說明水邪沉積，水從汗液排出，所以出汗後就會覺得身體輕了。但是出汗會損傷氣，時間久了就會氣虛，經脈就會抽動。經氣的根源在胸中，身體抽動，說明胸中的氣勻速地走於經絡，在體內產生虛痛。這是從氣的方面來說的。皮膚粗糙如魚鱗，長惡瘡，身體抽動，胸痛，都是從腰以上出汗推測出來的。腰以下沒有汗，說明水邪仍然存在，所以從腰部和腰以下的髖部、板骨，會感到沉重鬆弛而疼痛，腰下皮膚裡感覺好像有東西一樣，都是因為水邪搏擊身體造成的。這是從上半身好轉，下半身沒有好轉的情況來說的。嚴重是指水寒之邪已經很嚴重了，寒氣從體表進入體內，侵入胸腔和胃部，使得食物的消化變慢，不能進食。氣鬱就會疼痛，水滯就會沉重。因為汗液不能正常排出，所以會煩躁不安，想出汗卻出不了。水寒之氣侵犯胸部，導致胸陽不能散布，所以會小便不利。這就是黃汗病，是承接上文關節病和勞累傷氣，來說明這些症狀才是黃汗病的確切症狀。使用桂枝加黃耆湯，是因為水寒之氣刺激伏藏了衛氣，所以用桂枝湯來行陽解表發散。又因為衛氣虛弱，表氣不固，導致出汗而氣血兩傷，所以加入補氣的黃耆來固護。一補一散之中，具有攻邪和扶正並行的功效。