《丹溪心法附餘》~ 水氣病脈證治第十四 (10)

1. 水氣病脈證治第十四

二十四條 風水。脈浮身重，汗出惡風者，防己黃耆湯主之。腹痛加芍藥。（方見濕門。）

此與風濕之症盡同，故其方治亦一也。蓋汗出惡風兩症，並無少別。惟水與濕，略有分辨者：以濕為汗氣內留，就地所化；水為小便不利，從下所蒸，一也。且濕則有氣而無水形；水則已從氣而見陰象者，又一也。然皆在經表，皆因汗出衛虛。又水濕之邪皆為陰性。故脈症略無差別，而方治亦何容變更也。症詳風水諸條下；方論雖見濕門，其實注意在氣。以防術去水，以甘草浮之在上在外，使水氣趁汗而盡出也。君黃耆者，先則助防術之力以驅水，後則蜜衛表之氣以扶正也。不兼治風者，因風邪以水為依輔；且觀天道之郁風化雨，則風邪或從水化，此責水而不責風之意耶？此與下條俱言風因輕而水因重之治例也。

二十五條 風水。惡風，一身悉腫，脈浮，不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。

越婢湯方：麻黃（六兩）、石膏（半斤）、甘草（二兩）、生薑（三兩）、大棗（十五枚）。

上五味，以水六升，先煮麻黃去上沫，內諸藥，煮取二升，分溫三服。惡風，加附子一枚炮。（方後「惡風」二字，當是「惡寒」之訛。蓋四條惡寒者，此為極虛發汗得之之候也；況本文已有惡風一症，何必於方後重提？且何不於原方中列附子，而曰「不惡風者去附子」耶？）

惡風身腫、脈浮不渴，詳已見。此條當重看「續自汗出」、「無大熱」二語。蓋四條曰「汗出即愈」，是水濕二候輕易不得見汗；故有腫脹沉重等症。見汗，則風邪有欲散之機，故無大熱也。風邪欲散，故不必責風；但以鎮重之石膏，監麻黃之發越，而托以甘浮之甘草者，令趁其自汗之機而微助之；則陽氣動而送水外出者，正使水氣載風而盡去，其兵家用賊以驅賊之義乎？

二十六條 皮水為病：四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。

防己茯苓湯方：防己（三兩）、茯苓（六兩）、黃耆、桂枝（各三兩）、甘草（二兩）。

上五味，以水六升，煮取二升，分溫，三服。

四肢於人身，有邊鄙之象；其陽氣為少薄，故水先犯之而腫也。風水之水在衛分；皮水之水在皮裡膜外，故曰「在皮膚中」。 「聶聶」，蟲行之貌。水氣與虛陽互相勝負，故其皮中之動機有如此也。防己逐水，故尊之為主病之君；茯苓兩膺上滲下泄之任，故倍用之，以為防己之伊霍也。本以衛氣虛而致水，故佐甘溫實表之黃耆；本以四肢虛而先腫，故佐辛溫外達之桂枝也。夫治風水皮水之例，利小便之功十之三，而發汗之功十之七；以水邪在上與外故也。則甘浮之甘草從中托之者，其可已乎？

二十七條 里水。越婢加朮湯主之；甘草麻黃湯亦主之。

白話文：

第二十四條 風水病，患者脈象浮現，身體沉重，出汗且怕風，應使用防己黃耆湯治療。如果伴隨腹痛，則加入芍藥。（此方劑在濕病相關章節有詳細說明。）

這種情況與風濕的症狀非常相似，因此治療方法也相同。出汗和怕風這兩個症狀，兩者之間沒有太大差別。只有水和濕之間略有不同，濕氣是指汗液停留在體內，因地勢低窪而形成。而水則是因小便不暢，由下往上蒸發而來。這是兩者區別之一。另外，濕氣有氣但沒有水的實質形狀，而水則已經從氣的狀態顯現出陰性的外形。這是兩者區別之二。然而，無論是水還是濕，都侵犯人體表層，都是因為出汗導致衛氣虛弱，而且水濕之邪都屬於陰性。因此，脈象和症狀幾乎沒有差別，所以治療方法也沒有必要變更。關於症狀的詳細描述，可以參考風水病的其他條文。雖然方劑的討論在濕病章節中，但實際上要注意的是氣的運行。用防己和白朮來去除水氣，用甘草使其上升並散發於體表，讓水氣隨著汗液排出。黃耆作為君藥，首先是幫助防己和白朮驅除水氣，然後是滋補體表的衛氣以扶助正氣。之所以不兼治風邪，是因為風邪依附於水而存在，而且觀察自然界的風轉化為雨的現象，可知風邪可能由水轉化而來。這體現了主要責怪水邪，而不是責怪風邪的治療思路。此條文和下一條都說明了風邪因輕而用水邪因重來治療的例子。

第二十五條 風水病，患者怕風，全身浮腫，脈象浮現，不覺得口渴，持續不斷地出汗，但沒有明顯發熱，應使用越婢湯治療。

越婢湯的組成：麻黃（六兩）、石膏（半斤）、甘草（二兩）、生薑（三兩）、大棗（十五枚）。

煎煮方法：以上五味藥材，用水六升，先煮麻黃，去除浮沫，再加入其他藥材，煮至兩升，分三次溫服。如果怕風，則加入炮製過的附子一枚。（方劑後面的“怕風”二字，應該是“怕冷”的誤寫。因為第四條說怕冷是極度虛弱時發汗所導致的。況且本文已經有怕風這個症狀，何必在方劑後重複提及呢？而且為什麼不在原方中列出附子，而是說不怕風的人才去掉附子呢？）

怕風、身體浮腫、脈象浮現、不覺得口渴這些症狀之前已經詳細說明過。這一條需要重點注意的是“持續不斷地出汗，但沒有明顯發熱”這兩個描述。因為第四條說“出汗則病情好轉”，說明水濕病輕易不會出汗，所以才會出現腫脹沉重等症狀。一旦出現汗液，就說明風邪有消散的跡象，因此不會有明顯的發熱。因為風邪有消散的趨勢，所以不必過分考慮風邪，只需要用鎮靜的石膏來控制麻黃的發散作用，用甘草托起藥效，使其能夠趁著自汗的機會稍加輔助，促使陽氣運行，將水液排出。這正是借助水氣將風邪一併帶走，就像用賊來驅逐賊寇一樣的道理。

第二十六條 皮水病，患者四肢腫脹，水氣停留在皮膚之中，四肢肌肉有顫動的感覺，應使用防己茯苓湯治療。

防己茯苓湯的組成：防己（三兩）、茯苓（六兩）、黃耆（三兩）、桂枝（三兩）、甘草（二兩）。

煎煮方法：以上五味藥材，用水六升，煮至兩升，分三次溫服。

四肢對於人體來說，就像是邊陲地帶，陽氣比較薄弱，所以水邪首先侵犯並導致四肢腫脹。風水病的水氣在衛分，而皮水病的水氣在皮膚與肌肉之間，所以說是停留在皮膚之中。 “聶聶”是形容蟲子爬動的樣子，形容水氣與虛弱的陽氣互相抗衡，所以皮膚中的動感才會如此。防己具有驅逐水氣的作用，所以作為主藥。茯苓具有上滲下泄的功能，所以用量加倍，作為防己的助手。因為本來是由於衛氣虛弱導致的水邪，所以佐以甘溫、能夠補益體表的黃耆。又因為四肢虛弱而先腫脹，所以佐以辛溫、能夠向外發散的桂枝。治療風水病和皮水病，利小便的效果佔三成，而發汗的效果佔七成，因為水邪是在上與在外。那麼用甘草來將藥效托起散發，也是理所當然的。

第二十七條 里水病，應使用越婢加朮湯治療，也可以使用甘草麻黃湯治療。