《丹溪心法附餘》~ 水氣病脈證治第十四 (9)

1. 水氣病脈證治第十四

問語中之症，凡三層：水腫一也，沖氣二也，咳喘三也。答語中之症，亦是三層：水寒伏結關元一也，腎氣上衝胸分二也，胃陽虛於誤下、誤吐，外病水腫、內病咳喘三也。是則結寒結水，為積久之舊病；沖氣為年衰之新病；水腫咳喘，為誤行吐下之變病。當看條端十句之問案，次看層層推測之微妙，庶可悟其診法之例矣。

仲景設為問答而曰：「今有病者，以水為苦，其面目身體四肢皆腫，是水之外症可據矣；小便不利，是水之內症又可據矣。」脈之是望聞問之大概，非持其脈之謂。乃對醫者不言水腫之苦，反言胸中痛，氣上衝咽，是二症者，必更苦於水，故不言彼而言此也。當微咳喘，猶言當下且見微微咳喘二候。審如師言二句，蓋承二十及二十一兩條，因脈而知其症，故此條即症以窮其脈耳。

師曰：「此症而欲逆推其脈，當於寸口，先見沉緊；沉為水而緊為寒，又沉為在裡。寸主氣，而氣之裡為關元。故沉滑相搏於寸口，而知其石水，寒氣之兩結於關元，久矣。」

但始時病微年盛，多不自覺；四八之後，陽氣漸衰，而胃中營衛之源，相干於陽氣之盛衰。故陽衰者，則精悍薄而陽愈損；陽不足以御陰，而陰以凌犯而愈盛。陽損則關元中所結之寒微動；陰盛則腎中之氣上衝。夫結寒與腎氣之陰邪，犯咽喉，則嘔不可出，咽不得下，故有塞噎炙肉之狀；犯胸膈，則既似切責，復同拘急，故反言胸中痛也。

但水寒之隱邪，雖同結於關元，陽衰而寒氣上衝，於理可憑，安得驟然水腫而致咳喘乎？是知醫以數行誤治所致矣。

蓋誤以塞噎急痛為留飲，而大下之；不知氣急為沖氣而非飲，故氣急不去，而其痛噎之病不除也。又誤以其氣在上焦，下之不除，或吐之而有合於「高者越之」之旨乎？不知吐則胃家虛而煩，液干而咽燥飲水，氣提而小便不利。前後兩行吐下，則胃陽幾冷，而水穀不化。夫咽燥飲水，則入水既多；小便不利，則出水復少；加之水穀不化，則悍氣內空，而衛陽外薄；欲其面目手足之不浮腫也得乎？

然水症初起，或上或下，必由漸及，以至周身。此陽氣有關隘，水性具盈科後進之道也。今上而面目，下而身體，遠而四肢皆腫；苟非誤中之誤，安得至此？故知醫家見水治水，又曾以葶藶丸下過；雖似相近，終屬倒治。故小瘥後，必當於飲食過度，氣阻而腫復如前也。且愈誤則陽氣愈虛，故胸脅苦痛，水勢洋溢，而渾身皆腫；於是沖氣水氣，兩爭胸分，而浮咳喘逆，如所言之症者宜矣。

是此症以水寒之結於關元者為舊病，而以沖氣為新病。當先攻擊沖氣，令其止伏，乃治其水邪寒邪之咳。咳止，則水寒去而喘自瘥耳。「先治新病，病當在後」，言舊病當放在後治也。二語為凡屬治病之要訣，故引此以實之耳。

或問曰：「沖氣在關元結邪之後，則沖氣原為新病；若以誤行吐下後之水腫咳喘較之，則沖氣不又為舊病乎？既曰先治新病，而以水腫咳喘為後治者，何也？」

答曰：「水腫咳喘，雖成於沖後之誤治，而其水病之根，實伏於早年之沉緊相搏時，故終以沖氣為新病矣。」

白話文：

這段文字討論的是一種叫做「水氣病」的病症，它有三種主要的表現：水腫、氣往上衝（沖氣）、咳嗽喘氣。

病人最初的病根是「水寒伏結關元」，也就是寒氣和水邪在下腹部（關元穴附近）積聚。這是一種長期的老毛病。接著，因為年紀大了，腎氣不足，導致腎氣上衝胸部，這是新發生的病。最後，因為醫生誤用下瀉或催吐的方法，導致外在出現水腫，內部出現咳嗽喘氣。

病患會覺得胸痛、氣往上衝到咽喉，這些症狀實際上比水腫更難受，所以病人會優先描述這些問題。醫生應該注意到，病人可能還會有輕微的咳嗽和喘氣。

病人脈象會呈現沉（摸起來較深）和緊（摸起來繃緊）的狀態，這代表體內有水和寒。沉脈也表示病邪在身體內部，而寸脈（手腕脈搏）主要反映氣的狀況，寸脈的深層就是關元穴。如果寸脈出現沉滑（摸起來深而流利）的狀況，代表有水邪和寒氣在關元穴積聚很久了。

當人年輕時，雖然有這個問題，但因為身體強壯，通常不會有明顯感覺。但到了四、五十歲以後，身體機能下降，陽氣衰弱，身體調節水液的功能也變差。陽氣不足會導致寒邪更加猖獗，寒邪會刺激腎氣上衝。寒邪和腎氣如果衝擊到咽喉，會讓人想吐又吐不出來，想吞又吞不下去，感覺像被東西塞住一樣。如果衝擊到胸腔，會讓人覺得胸部像被責打一樣疼痛，或是感覺胸部拘急。

但為什麼單純的寒邪積聚，會快速引起水腫和咳嗽喘氣呢？這是因為醫生誤治所造成的。醫生可能會誤以為病人是喝水過多，導致氣塞在胸腔，於是使用瀉藥，結果病沒好。醫生可能又誤以為病氣在上焦，於是使用催吐的方法，結果反而讓胃更虛弱。催吐會讓胃液減少，讓人覺得口渴，喝水更多，反而小便更不順暢。經過多次的瀉藥和催吐，胃的陽氣幾乎完全虛弱，消化功能也變差。這樣一來，體內水液代謝失衡，就會出現水腫。

水腫剛開始可能只出現在身體的某個部位，但會慢慢擴散到全身。如果不是多次誤治，不可能發展到這種全身水腫的程度。這表示醫生只是看到水腫就想辦法排水，甚至使用了瀉水藥，結果反而治反了。這種做法只能暫時緩解，只要稍微多吃一點東西，水腫又會復發。

由於錯誤的治療，陽氣越來越虛弱，胸部和肋骨會感到疼痛，體內的水氣會四處蔓延，導致全身水腫。這時，氣往上衝和體內水氣兩種力量在胸部交戰，就會出現咳嗽、喘氣等症狀。

總結來說，這種病是「寒氣積聚在關元」這個老毛病造成的，加上「氣往上衝」這個新問題，而「水腫和咳嗽喘氣」則是誤治造成的。所以治療時應該先處理氣往上衝的問題，然後再處理水腫和咳嗽。先處理新問題，老問題則放在後面。這是一個非常重要的治療原則。

有人可能會問，既然氣往上衝是繼寒邪之後產生的，為什麼還算新病？水腫和咳嗽喘氣不也是在氣往上衝之後才出現的嗎？為什麼又把水腫咳嗽喘氣放在後面治療呢？回答是，水腫和咳嗽喘氣雖然是誤治造成的，但其根本原因還是因為早年就有「沉緊」脈象，也就是體內早就有水寒的問題。因此，氣往上衝仍然被視為新病，而水腫和咳嗽喘氣則屬於老病引起的併發症。