《丹溪心法附餘》~ 水氣病脈證治第十四 (7)

1. 水氣病脈證治第十四

十七條 脾水者：其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難。

脾水、及下條腎水，俱與前三臟同是系中水氣，並其臟外之貼近處聚水也。若以為臟中之水，則脾形薄小，腎形貼脊，縱然腫脹，安得腹大耶？但脾懸胃外，為扇動而化食者，則脾水當在胃脘之外及臍下寸許而已。故其腹大亦當在此，與肝水之大在少腹旁，腎水之大在當臍者，各不同也。四肢為陽氣之末，脾病水，而陽氣不能遠充；且陽衰而水先犯之，故苦重也。津液者，脾輸胃中之精汁於肺，而遊溢於廉泉者也；又氣者，脾輸胃中之悍氣於肺，而充暢於息道者也。脾困於水，而精悍不能上行，故津液不生，但苦少氣矣。脾肺合德於上中二焦，則下焦之化機自利，此小便之所以清長也。脾陽阻於水，而上不交光於肺，下不布化於小腸，故小便難也。

十八條 腎水者：其腹大，臍腫，腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。

腎水之腹大，在圍臍，以腎位當臍故也。下文即曰臍腫者，此耳。腰為腎之府，腎系得水，而以脹急為痛也。不得溺，與小便難不同。小便難者，並無痛楚，但因氣不下化，而出自艱難之義。不得溺，謂因腰痛而欲便不得也。蓋溺者，以氣實少腹而送之，而實則還逼腎系，故其腰之脹痛益甚耳。陰下，通指腎囊及兩腿縫而言。蓋膀胱積水，氣不下通，而旁滲於外，則入於睪丸陰器中；故外濕如牛鼻上汗者，即名脬滲者是也。腎病水，而腎陽不下貫，故其足遂冷，以腎氣下主於足，而以逆冷呈腎水之象也。面者，諸陽之位，陽為水氣所浮，而上聚於面，則水氣不得上侵，故瘦。曰「反瘦」者，以周身之腫，有似於不瘦之意也。

十九條 師曰：諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗，乃愈。

此承上文而總言臟腑經絡，其病水治例之大法也。諸有水，不特單指五臟，即風水、皮水、正水、石水、里水俱在其中。腰以下，為地之象；腫則江河溝瀆之瘀塞，非決導不足以息其橫流，故當利小便。腰以上，為天之象；腫則陰雲濕霧之瀰漫，非風雨不足以散其鬱冒，故當發汗，而皆愈也。夫臟中貯水，真氣阻絕，各致暴亡，豈俟利小便發汗，而且能復愈哉？我故曰：五臟之水，但在臟系，或在臟外之逼臟處者，此也。

二十條 師曰：寸口脈沉而遲。沉則為水，遲則為寒，水寒相搏。趺陽脈伏，水穀不化；脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細。男子則小便不利，婦人則經水不通。經為血，血不利則為水，名曰血分。

此合下文二十一、二凡三條，言婦人血分之水病也。但此條，系陽虛而經血不行，久之而敗血化水；下條，為陽實而胞血燒乾，久之而血枯吸水之別耳。至按兩條經旨，言脈則從右寸，而遞及趺陽，延至少陽少陰；言症則從胸膈，而遞及脾胃，延至經水胞門。則知人身以胸膈間在天之陰陽，為有生之大寶。譬之太陽，照耀九州，鴻鑄萬物；譬之甘雨，滋潤大地，脈絡重泉之象。苟業醫者而不知此，則適以殺人；養生者而不知此，則還以自殺而已矣。況婦人女子，得坤地之道，更以心肺為根蒂，其寸口猶所貴重云乎哉？此仲景於脈機，必先言寸口；於病機，必先言胸膈之深意也。蓋謂右手寸口內應胸中。脈沉而遲，沉為水脈，遲為寒診，是水寒之氣聚於胸中，而太虛之陽光無照臨化被之用；則土性之溫暖靈醒者漸自冷寂，而趺陽脈伏。於是不能運水熟谷，而水穀不化；脾陽衰則變化不純而鶩溏，胃陽衰則水寒薄衛而身腫。夫脾胃為後天之大倉庫，氣衰則自顧不暇，猶能生精悍以及其他臟腑乎？少陽少陰，當指手經而言。蓋手少陽三焦，嘗以元真司運化之權；而手少陰心主，又以離德統營血之總。後天脾胃之氣衰，則三焦之火漸寒，而少陽之脈卑而不起；心主之火漸熄，而少陰之脈細而不充。三焦脈卑，則運化無神，而男子之小便不利。此症與男子同，故並及之，非專言男子也。心主脈細，則營血失御，而婦人之經水不通。夫經者血也；血不流利，久則敗死以化黑水，又血不流利，久則乾枯以招外水，故曰「則為水」也，名曰血分。言水在血分中，當以治血為本，治水為標，斯稱合法耳。寸口，指右寸；趺陽，指右關；少陰，指左寸；少陽，指右尺。余診此症多矣，其脈絲毫不爽。他注以此條少陰，謂言腎脈，大誤，以細非腎部之病診；惟心為夏脈，宜洪而細，故為陽氣瘦削之候也。

白話文：

第十七條： 脾臟積水的人，腹部會腫大，四肢感覺沉重，體內無法產生津液，會感到呼吸短促，小便困難。

脾臟積水以及接下來要講的腎臟積水，都和之前說的肝、心、肺三臟的水氣一樣，是水氣聚集在臟腑周圍的組織。如果認為水在臟腑裡面，那脾臟形狀薄小，腎臟貼著脊椎，即使腫脹，怎麼可能腹部腫大呢？脾臟懸掛在胃的外面，是負責攪動和消化食物的，所以脾臟積水應該在胃脘之外以及肚臍下方一點的地方，腹部腫大也應該在這個位置。這和肝臟積水腫大在小腹兩側、腎臟積水腫大在肚臍周圍是不同的。四肢是陽氣到達的末端，脾臟有水，陽氣就無法遠達，加上陽氣虛弱，水邪就會先侵犯四肢，所以會感到沉重。津液是脾臟將胃中的精華輸送到肺，再散佈到全身。氣則是脾臟將胃中的能量輸送到肺，再充滿呼吸道。脾臟被水困住，精華和能量無法上行，所以無法產生津液，也會感到呼吸短促。脾和肺在上中二焦共同作用，下焦的運化功能自然順暢，這就是小便清長的原因。脾陽被水阻礙，無法上達肺部，也無法下達小腸，所以小便會困難。

第十八條： 腎臟積水的人，腹部會腫大，肚臍腫脹，腰部疼痛，小便不出來，陰囊下方潮濕像牛鼻子上的汗水一樣，腳部冰冷，臉色反而消瘦。腎臟積水造成的腹部腫大，位置在肚臍周圍，因為腎臟的位置就在肚臍附近。下文馬上就會提到「肚臍腫脹」，就是指這個。腰部是腎臟的部位，腎臟有水，會因為脹痛而感到腰痛。「小便不出來」和「小便困難」不同，「小便困難」是指沒有疼痛，只是因為氣化功能失常，排尿困難。「小便不出來」是指因為腰痛而無法排尿。排尿是靠下腹部的氣來推送，但用力排尿反而會擠壓腎臟，加重腰痛。陰囊下方是指睪丸、陰莖以及大腿之間的縫隙，膀胱積水，氣無法順暢通行，水邪就會滲漏到體外，流到睪丸或陰莖，所以陰囊下方會像牛鼻子上的汗一樣潮濕，也就是所謂的「膀胱滲水」。腎臟有水，腎陽無法下達，腳部就會冰冷，因為腎氣下主於足，腳部冰冷是腎臟有水的表現。臉部是陽氣集中的地方，陽氣被水邪浮上來聚集在臉部，反而會讓其他地方的水氣減少，所以臉部反而會消瘦。說「反而消瘦」是因為全身浮腫，看起來不像是消瘦的樣子。

第十九條： 老師說：凡是有水腫的人，腰部以下腫脹，應該利小便；腰部以上腫脹，應該發汗，這樣才能治好。

這是承接上面的內容，總結了臟腑經絡水腫的治療原則。這裡的「諸有水」，不僅僅指五臟積水，也包括風水、皮水、正水、石水、里水等各種水腫。腰部以下是屬地的，腫脹就像是河道淤塞，必須疏通才能讓水流通，所以要利小便。腰部以上是屬天的，腫脹就像是陰雲濕霧瀰漫，必須用風雨才能驅散，所以要發汗。這樣才能治好。如果臟腑內積水，真氣被阻斷，很快就會死亡，哪裡還能等到利小便發汗來治療呢？所以我說，五臟的水腫，只是在臟腑周圍的組織，或是靠近臟腑的地方。

第二十條： 老師說：寸口脈沉而遲，沉脈是水，遲脈是寒，水寒相搏，趺陽脈微弱，消化功能變差，脾氣虛衰，就會拉稀便；胃氣虛衰，就會全身浮腫；少陽脈微弱，少陰脈細弱，男子會小便不順利，婦女會月經不通。月經是血，血不通暢，就會化為水，這叫做血分病。

這條連同下面二十一、二十二條，一共三條，講的是婦女血分的水病。但這條說的是陽氣虛弱，導致經血不流通，久而久之，敗血化為水。下一條說的是陽氣過盛，胞宮的血被燒乾，久而久之，血枯而吸收水。分析這兩條的含義，論脈象，從右手寸口開始，到趺陽，再到少陽少陰；論病症，從胸膈開始，到脾胃，再到月經和子宮。可以看出，人體的胸膈之間的陰陽，是生命的根本，就像太陽照耀九州，甘露滋潤大地。脈象也如同泉水一樣，連綿不斷。如果學醫的人不懂這個道理，就會害死人；養生的人不懂這個道理，就會自己害自己。更何況婦女得坤地之道，更要以心肺為根本，右手寸口脈尤其重要。這就是張仲景在論脈時，必定先說寸口；在論病機時，必定先說胸膈的深意。右手寸口脈對應胸中，脈沉而遲，沉是水脈，遲是寒脈，是水寒之氣聚集在胸中，陽光無法照耀，導致脾胃的溫暖和靈活逐漸衰退，趺陽脈也變得微弱。於是就不能運化水穀，消化功能變差。脾陽虛衰，變化功能變差就會拉稀便；胃陽虛衰，寒水就會侵犯體表，導致全身浮腫。脾胃是後天的倉庫，脾胃虛衰，都自身難保，又怎麼能滋養其他臟腑呢？這裡的少陽少陰應該是指手上的經絡。手少陽三焦掌管運化，手少陰心主掌管營血。後天脾胃之氣虛衰，三焦的火氣就會變冷，少陽脈也就會微弱不起；心主的火氣衰退，少陰脈也會細弱無力。三焦脈弱，運化功能就會失常，導致男子小便不利。婦女也會有這個症狀，所以這裡也提到了，並非單指男子。心主脈細，營血失控，婦女就會月經不通。月經是血，血不流暢，時間久了就會變成黑色的水，也可能因為血不流暢而乾枯，導致吸收體外的水，所以說血不通暢就會變成水，叫做血分病，意思是水存在於血分之中，應該以治療血為根本，治療水為標，才是正確的治療方法。寸口指的是右手寸口，趺陽指的是右手關脈，少陰指的是左手寸口脈，少陽指的是右手尺脈。我多次診斷這種病，脈象完全符合這裡說的。有些註解把這裡的少陰脈說成是腎脈，是錯誤的。因為細脈不是腎部的病症，只有心脈屬夏，應洪大，如果細，表示陽氣虛弱的表現。