《丹溪心法附餘》~ 水氣病脈證治第十四 (4)

1. 水氣病脈證治第十四

五條

里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加朮湯主之。

越婢加朮湯方：麻黃（六兩），石膏（半斤），甘草（二兩），生薑（二兩），大棗（十五枚，擘），白朮（六兩）。

上六味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。

里水者，謂水從腸胃，及肝腎之正水石水發根，水勢內大，而瀰漫於外者，與風水、皮水之外虛而招水者不同，故曰里水也。黃者，水泛土浮之象；腫者，水抬氣鼓之象。一身面目黃腫，言一身以至面目，從下而上腫也。沉則內應於脈；小便不利，則外應於症；故令積水於內，而浮泛於外耳。若一身面目黃腫，假令小便自利，此必曾因汗、吐、下，以亡其津液，故令各吸其水以自潤，因致渴而病水者，蓋謂責在干處，吸飲而渴，故令黃腫，不宜責在小便矣。主本湯者，衛不虛，而水邪又實其營分，故君麻黃，泄汗以泄水也。水積汗閉，必有淤熱，此發黃之根蒂；且虞麻黃發越太猛，故佐辛涼鎮墜之石膏者，一舉而兩得也。雖曰里水，其頭已經上泛外鼓，而至一身面目，則其在上在外之標病為急，故佐守中之甘草，托之上行外出之義；然後以辛溫之生薑，以行其陽；以甘潤之大棗，滋其液；則雖汗，而於氣血無所損傷矣。此仲景主越婢之深意也。至於水之為性，既去而猶有餘濕者，常也。重加理脾培土之白朮者，譬之蕩寇之兵在前，而掃除竄匿，撫綏流亡，卻收功於和平敦厚之後軍耳。但細按本方，以之主小便自利一症，允為的對。若上段之候，本文既曰里水，又曰小便不利，故令病水，湯意卻全是治表，全是發汗，並無利小便之品。若謂此方單主後段之症，而後文二十七條，又明明說出專主裡水，不幾疑此方之或少漏耶？不知氣閉於上與外，則水提於內與下；汗疏而小便自利之理，不觀水鐺之氣眼乎？按之，則明有水道，而咽不流，指起即下注者，是其義也。仲景真格致之入微者乎！舊注謂此湯，當在故令病水之下，粗似近理，細按之，而自知其謬矣。

六條

趺陽脈當伏，今反緊，本自有寒，疝瘕、腹中痛；醫反下之，下之，則胸滿短氣。趺陽脈當伏，今反數，本自有熱，消渴；小便數，今反不利；此欲作水。（趺陽，即右關脈；詳已別見；他注謂足面脈，非。）

自此條，合下文七八兩條，俱從脈而言水之所由來，各不相同。此條，即趺陽之脈症，而言正水也。但前後兩段：前段是言虛寒之正水，虛寒而擔延日久，泛為皮水者，則不渴；後段是言熱實之正水，熱實而擔延日久，泛為皮水者，則渴；如四條注中之所辨者是矣。蓋謂水病，脈當伏，以水性下趨故也。水病而趺陽之脈尤當伏，以趺陽為胃土，土不足以勝水，而脈反從其化也。然又有不可以伏脈概論者。比如趺陽脈當伏不伏，而反見緊。緊為寒、為痛；趺陽緊，則胃氣自寒而且痛之診。胃寒，則腎妖上犯，而疝症必起；肝血不舒，而瘕症必見；且無陽氣化導，而腹中切痛者，勢也。醫不知溫之，而誤以脈緊為弦，腹痛為實而下之，則愈寒而陰氣上突，故胸滿；膈氣虧空，故短氣也。夫所以呵噓鼓吹，而滲泄水飲者，上中之陽氣也；陽不足以滲泄，而停為正水者，此其一也。又趺陽當伏不伏，而反見數。數為熱；趺陽數，是胃火有餘而自熱之應。胃熱上炎則渴；下逼則小便數而利者，又勢也。然亦有氣盛於上，則提挈而不注；氣盛於下，則壅淤而不行；故但渴而小便反不利者。夫渴，則入水既多；小便不利，則去水復少；此陽有餘而停為正水者，又其一也。此欲作水，是雙承上文而言，總詳正水之所以異。失治，而汪洋以為里水，氾濫而為皮水。其渴與不渴者，俱准乎此也。

白話文：

水氣病脈證治第十四

第五條

所謂「里水」，是指全身和臉部都出現黃色腫脹，脈象沉在深處，小便不順暢。這些情況導致體內積水。如果小便能夠順暢排出，則表示身體的津液已經喪失，所以會感到口渴。這種情況適合使用越婢加朮湯來治療。

越婢加朮湯的組成：麻黃（六兩）、石膏（半斤）、甘草（二兩）、生薑（二兩）、大棗（十五枚，掰開）、白朮（六兩）。

煎煮方法：將以上六味藥材，加入六升水。先煮麻黃，去除浮沫，再加入其他藥材，煎煮至三升。分三次溫服。

所謂「里水」，是指體內的水從腸胃、肝腎等深層部位產生，水勢強大且向外蔓延。這和風水、皮水等因體表虛弱而招致水腫的情況不同，因此稱為「里水」。黃色，是水氣向上泛溢，導致皮膚浮腫的表現。腫脹，是水氣抬升，導致氣機鼓脹的表現。「一身面目黃腫」，是指從身體下部到臉部都出現腫脹。脈象沉，表示病症在內部；小便不順暢，表示病症在外部。這些情況導致體內積水，並向外浮腫。如果出現全身和臉部黃腫，但小便卻能順暢排出，這必定是因為曾經流汗、嘔吐或腹瀉等原因，導致津液喪失。因此，身體會吸收水分來自我滋潤，導致口渴，進而產生水腫。這是因為體內缺乏水分，才會吸收水分來解渴，所以出現黃腫，不應該將原因歸咎於小便不順暢。使用本方治療的原因是，衛氣不虛弱，但水邪卻侵犯到營分。因此，用麻黃來發汗以排出體內的水分。水積聚體內，汗液不暢通，必定會產生鬱熱，這是導致皮膚發黃的根本原因。但又擔心麻黃發散的力量過於強烈，所以佐以辛涼、具有鎮定作用的石膏，這樣可以一舉兩得。雖然說的是「里水」，但水腫已經向上蔓延到頭面部，甚至全身，因此，將在上在外的表證當作急症處理。所以佐以甘草來守護中焦，並幫助藥力向上向外發散。然後用辛溫的生薑來運行陽氣，用甘甜滋潤的大棗來滋養體液，這樣即使發汗，也不會損傷氣血。這是張仲景使用越婢湯的深層用意。至於水的特性，即使排出後，體內仍然會留有濕氣，這是常有的情況。所以重用具有健脾益土作用的白朮，就像前方有平定叛亂的軍隊，後方還要掃蕩殘餘勢力，安撫流民，才能使國家長久太平。仔細分析本方，用它來治療小便自利的病症，確實很對症。但前面一段文字說的是「里水」，又說小便不順暢，所以導致體內積水。但湯方卻完全是治療表證，完全是發汗，並沒有利尿的藥物。如果說這個方子單純是治療後段所述的病症，而後文第二十七條又明確說明是治療里水的，這不是讓人懷疑這個方子是不是有遺漏嗎？其實，當體內氣機閉塞於上部和外部時，體內的水液就會被提起，積聚在下部。當汗液疏通後，小便自然會順暢排出，就像觀察水壺上的氣孔一樣。如果按壓水壺，水流會被阻礙，但一旦放開，水就會立即流出。這就是其中的道理。張仲景真是精細入微啊！舊注認為這個湯方應該放在「故令病水」之後，表面上似乎有道理，但仔細分析，就會發現是錯誤的。

第六條

足陽明胃脈（趺陽脈）應該是沉伏的，現在反而變得緊繃，這表示身體本來就有寒邪，可能出現疝氣、腹部腫塊或腹痛。如果醫生反而用瀉下的藥物治療，反而會導致胸悶氣短。足陽明胃脈（趺陽脈）應該是沉伏的，現在反而變得浮數，這表示身體本來就有熱邪，可能出現消渴、小便頻數。如果反而小便不順暢，這是即將發生水腫的徵兆。（這裡的趺陽脈，就是右關脈，詳細內容可以參考其他文獻。有些注釋說的是足背的脈，是不對的。）從這條開始，包括下文的第七、第八條，都是從脈象來分析水腫的成因，但各有不同。這一條是從趺陽脈的脈象和症狀來分析正水（體內積水）的成因。但前後兩段內容不同，前段說的是虛寒導致的正水，虛寒且病程日久，水腫蔓延到皮膚表面，就不會感到口渴。後段說的是熱邪導致的正水，熱邪且病程日久，水腫蔓延到皮膚表面，就會感到口渴。就像第四條註解中辨析的那樣。水腫這種疾病，脈象應該是沉伏的，因為水的特性是向下流動。患有水腫，趺陽脈尤其應該沉伏，因為趺陽脈代表胃土，土不足以克制水，所以脈象會順從水的特性。然而，又不能用沉脈來概括所有的脈象。比如，趺陽脈不沉伏反而緊繃，緊繃代表寒邪和疼痛。趺陽脈緊，表示胃氣虛寒且疼痛。胃寒，則腎氣上逆，就會出現疝氣。肝血不暢，就會出現腹部腫塊。而且沒有陽氣的溫煦導引，腹部就會出現陣痛，這也是必然的趨勢。醫生不加以溫補，反而誤認為脈緊是弦脈，腹痛是實證，而使用瀉下的藥物，就會導致寒邪更加嚴重，陰氣向上衝逆，所以會出現胸悶。膈氣虧虛，所以會出現氣短。人體能夠噓氣，鼓動氣機，並排泄水飲的，是上焦和中焦的陽氣。如果陽氣不足，不能排泄水飲，就會停留在體內形成正水，這是其中一種情況。另外，趺陽脈不沉伏反而浮數，浮數代表熱邪。趺陽脈浮數，表示胃火有餘而出現熱象。胃火上炎就會口渴，下迫就會小便頻數且順暢，這也是必然的趨勢。然而，也有氣盛於上，水液被提起而不能下注，或氣盛於下，水液被壅堵而不暢通的情況。所以雖然口渴，但小便反而不順暢。因為口渴會飲用大量的水，但小便不順暢，排出的水又很少，這也是陽氣有餘而導致停滯，形成正水，這是另一種情況。這裡說的「此欲作水」，是承接上文而言。總體來說是詳細說明正水的不同成因。如果失治，就會導致水腫蔓延成為里水，進而氾濫成為皮水。是否口渴，都要依照上述情況來判斷。