《丹溪心法附餘》~ 消渴小便不利淋病脈證治第十三 (3)

1. 消渴小便不利淋病脈證治第十三

五條 男子消渴。小便反多：以飲一斗，小便一斗。腎氣丸主之。

此言首條厥陰消渴之治例也。首二句是水飲與消渴之辨。三四兩句，是消渴與消渴之辨。其意以為渴症頗多，不可但因一渴，而即認為消也。比如渴而小便少者，則漸積漸高，而為飲為水。另詳本病。若消渴者，則渴而小便反多者為是。以其與水飲門之小便少者相反，故曰反多也。又消症既有厥陰上衝、趺陽浮數之異。若以趺陽熱實之候，而誤投厥陰上焚之劑，不又蹈實實之戒，而令消渴更甚乎？夫厥陰之候，除脈症外，亦仍以小便為診法。蓋趺陽熱實，水從燥土下經。縱使急流飛渡，終有滲泄；況從燔炙煎煉中而出乎？故其所溲者，必不能如其所飲之數。若夫厥陰居至陰之下，陽火自微；即其精血下竭，而燥氣上浮，亦無熱相。惟上入心鄉，斯干柴入火，而幻生煙焰者。且火高飲下，既無傷耗。過此，則寒溪直瀉；復何火乾土克，而謂所飲者或減一二耶？此飲一溲一，即知非趺陽諸症，而為厥陰上衝之消渴無疑矣。腎氣丸，補下焦之精血，以補其氣源，因而上引之，以蒸填心肺之空。詳虛勞本方下。消渴為肝腎之陰既竭，因下幹上空，以致木氣衝之而焰發者。則補精血以補氣源，而蒸填上空之腎氣丸，為的對矣。蓋就上焦而論，心肺得腎氣之沖和，而真陽漸復；譬之主人返舊里，而占房者必當見還。就下焦而論，肝腎得腎氣之滋息，而真陰自生；譬之故土遇豐年，而流亡者爭歸復業。此真陰下滋木邪正性，真陽上治龍火消沉之本義也。至若厥陰消渴，上焦責在無陰，而孤陽以邪熱不交，故渴；下焦責在無陽，而群陰以虛寒失守，故消。重用地黃山萸，一直下補精血之性；將辛熱之桂附包藏下納，然後從肝腎中徐徐炊動。不特下焦漸溫，而以關鎖者治消；並且上部津升，而又以熏蒸者治渴矣。加燥土之薯蕷者，因上渴下消，互相注吸；故以培土者，中緩其流行之勢，而使津液之機得上升也。加滲濕之茯苓、澤瀉者，中土既有堤防，恐上流緩於注受而客飲不去，則真陰將阻於濕滯而不布也。然後以升陽走液之丹皮，雙引肝腎之精神於膈上，則春晴滿空，電光消滅，太清凝露，萎葉生鮮；復何消渴之不愈哉！讀仲景諸方，其神奇變幻，頃刻萬狀，直如蓬萊閣上，看盡蜃樓；終若不能窮其微妙也。別以男子者，因婦人為陰柔之體，陽氣嘗虧，以其月有所瀉也；故不輕易病消渴。凡病消渴，即屬枯症；其小便必少，大便必瀉，多為死候故也。

六條 脈浮，小便不利，微熱，消渴者。宜利小便、發汗。五苓散主之。

浮脈為氣機上衝外鼓之應。今以其症之小便不利，及微熱消渴者合診之。則消渴為入水既多，而小便不利為出水又少。是知微熱，因熱水內積，不得下通，而襯托經表之所致，故並令脈浮也。利小便，以下通其水；發汗，以旁散其熱。誰曰不宜？然非五苓，無雙解之效，故主之。方意詳傷寒本方。

白話文：

第十三條：消渴、小便不利、淋病之脈象與治療

第五條 男子患有消渴，小便反而增多，喝一斗水就排出一斗小便，這種情況要用腎氣丸來治療。

這條是說厥陰消渴的治療例子。前兩句是要分辨水飲和消渴的區別。三四兩句是分辨消渴的種類。意思是說，導致口渴的病症很多，不能單單因為口渴就認定是消渴。例如口渴但小便少的，是水液積聚所致，屬於飲病或水腫，詳情請見相關病症。如果是消渴，則會口渴且小便反而增多。這種情況和水飲病小便少的情況相反，所以說是“反多”。消渴的症狀也有厥陰上衝、足陽明浮數等不同的表現。如果將足陽明熱實的症狀，誤當作厥陰上焦有熱而使用燥熱的藥物，不就犯了實證用補藥的錯誤嗎？這樣只會讓消渴更加嚴重。

厥陰證除了脈象之外，小便也是診斷的依據。如果足陽明熱實，水液會從燥土的下部排出，即使水流湍急，也會有滲漏，更何況是經過煎熬燒灼呢？因此，排出的尿液必定不會像喝下的水那麼多。但如果厥陰位於至陰之下，陽氣微弱，即使精血耗盡，燥氣上浮，也不會出現熱象。如果熱邪上衝至心，就像乾柴遇火，會產生虛火之象。而且喝進去的水既沒有被消耗，排出時就像寒冷的溪水直瀉而下，又怎麼會因為有火克土而減少一兩呢？這種喝多少排多少的情況，就知道不是足陽明的病症，而是厥陰上衝導致的消渴無疑。

腎氣丸可以補養下焦的精血，補充氣的來源，進而向上引導，蒸騰心肺的虛空之處。詳細情況見虛勞篇關於此方的說明。消渴是因為肝腎的陰精耗竭，導致下虛上空，使得肝木之氣上衝而產生虛火。因此要補養精血以補充氣的來源，用腎氣丸來蒸騰上焦的虛空，這是最適合的治療方法。

就上焦來說，心肺得到腎氣的沖和，真陽會逐漸恢復，就像主人返回故鄉，佔據房屋的人必然要讓出來。就下焦來說，肝腎得到腎氣的滋養，真陰會自然產生，就像乾旱的土地遇到豐年，流亡的人們會爭相回來重新耕作。這就是真陰滋養肝木，真陽治療虛火的根本道理。

至於厥陰消渴，上焦的問題在於沒有陰液，導致孤陽以邪熱而不能交融，所以感到口渴。下焦的問題在於沒有陽氣，導致群陰虛寒而失去防守能力，所以產生消症。大量使用地黃、山茱萸等藥物，可以一直向下補益精血。將辛熱的桂枝、附子包裹起來，慢慢地使其下沉。這樣不僅下焦逐漸溫暖，還能以關門閉戶的方法治療消症，並且上部津液得以升發，又可以用熏蒸的方法治療口渴。

加入能夠燥土的薯蕷，是因為上渴下消，相互吸引，所以用培土的方法，可以緩和水液的運行，使津液能夠順利上升。加入利水滲濕的茯苓、澤瀉，是因為中焦已經有堤防，但恐怕上流的水液不能順利吸收，導致水飲滯留不去，這樣真陰之氣就會被濕氣阻礙而無法運行。然後用升陽走液的丹皮，引導肝腎的精氣上升到膈膜之上，就像雨過天晴，電光消失，天地清明，露水凝結，枯萎的草木重新恢復生機。這樣，消渴怎麼會不好呢？

閱讀張仲景的方劑，其神奇變化，瞬間萬端，就像在蓬萊閣上看海市蜃樓一般，最終都不能完全理解其中的奧妙。這裡特別說明是男子，因為婦女是陰柔之體，陽氣常不足，而且每個月有月經的流失，所以不容易得消渴病。凡是得消渴病的婦女，都屬於虛弱的症狀，她們的小便一定會減少，大便也會腹瀉，這種情況多半是死亡的徵兆。

第六條

脈象浮，小便不利，稍微發熱，而且有消渴症狀，應該利小便、發汗，可以用五苓散來治療。

浮脈是氣機上衝外散的表現。如果結合小便不利、稍微發熱以及消渴等症狀一起診斷，那麼可以判斷是喝進去的水很多，但小便卻很少，說明發熱是因為熱水在體內積聚，無法向下通行，襯托到體表而導致的。所以脈象也會呈現浮象。治療應該利小便，使積水向下排出；發汗，使熱邪從外散去。這樣做當然沒有問題。但是，只有五苓散才能同時達到以上雙解的效果，所以要用五苓散來治療。具體方劑的含義，請參見《傷寒論》中關於此方的說明。