《丹溪心法附餘》~ 消渴小便不利淋病脈證治第十三 (1)

1. 消渴小便不利淋病脈證治第十三

一條　厥陰之為病消渴，氣上衝心，心中疼熱，飢而不欲食，食即吐蛔，下之利不止。（傷寒作氣上撞心）

消渴之症，其因皆起於胸膈間，在天之陽氣既虛，而其陽精又竭之所致也。陽氣上虛，則下焦之虛火，因其空而炎於上；陽精上竭，又不能供兩火之燔炙，而不得不資外水以自救，故渴。然邪火在胸膈，其位最高；胃脘雖從此下經，而其受水處，卻較低於邪火。火上水下，未濟之象；下水不能制上火，而上火反具吹噓鼓逼之勢，則所飲者，一直下趨而行為小便矣。以消易而愈渴，故曰消渴也。

李氏舊注引《內經》「心移熱於肺，為膈消」，雖非仲景之所謂消渴，而與本篇之旨略同者，蓋心肺上熱則一，而與條中之症發源於下焦者，為大殊也。其又引經文「二陽結，謂之消」，又「癉成為消中」二語，雖合仲景之旨，然是三四兩條中焦熱實上炎之消渴，而不可以概下焦之症也。讀《金匱》者，苟不從論文方意，會其全神，而徒為零注死解，縱博引經義，無有是處也。

本篇論渴症者八條：一條言下焦之虛火上衝，而為消渴之正病；二條即言其脈，並其病因，實由上焦陽氣既虛，陽精又竭之故；三四兩條，言消渴又有因於中焦堅數，而為消渴之變症者，即經所謂「二陽結」及「中消」者是也。五條言正病消渴之治例；六七八三條，言渴而不消之輕病，與水飲二門相通之症治，特渴家之緒餘耳。

此條之文，見傷寒厥陰，與此大別。蓋在傷寒，重「厥陰」二字，以厥陰得傳經之熱邪，其為病如此；是諸症平列，而無偏重處，且肝中化熱解，而諸症亦罷，又為暫病也。因其人之上焦，原無虛勞之虧空，以厥陰之化熱，下實而上撞耳；化熱一解，而上焦即有以御之也。

若此條，則專重在「消渴」二字。以消渴之人，先從腎精下竭，不能滋養肝木，而木中之血液亦短，木氣以無陰而不戀本臟；於是悉索而依輔於其所生之心部，譬之失所者，父母之鄉，無棲止之樂，而外就其女家之義也。且心中真情，既無木液之供應，而自干自空久矣，況腎水下虛，火又以無畏而上熾乎！

夫上焦在虛而欲吸之時，下焦具窮而急投之勢；肝氣入心，木得火而風生，火得木而焰起；木火合化而通明於胸膈，將逼中下二焦之津液於不盡不止。是入傷寒者，為論厥陰之病機；而入本篇者，為論消渴之始末。故曰與此大別也。

「氣上衝胸」四句，雖言消渴者，其自下而上，一路之兼症如此；然亦為厥陰之所必然連及者，故其義與傷寒同。「下之利不止」，則與傷寒亦有辨矣。蓋傷寒所言「下之利不止」者，下藥陰寒，木性縮支柯之逆氣，而下墜根株，是木從陰濕處以行根之理也。消渴所言「下之利不止」者，大腸一空，火勢奪前陰之飛瀑，而後奔穀道，是火從空隙處以垂焰之理故也。

白話文：

消渴、小便不利、淋病相關的脈象、病症和治療 第十三條

第一條 厥陰這個臟腑生病，會出現消渴的症狀。氣會向上衝擊到心臟，導致心中感到疼痛和灼熱。雖然感覺飢餓，卻不想吃東西，如果勉強吃了，就會吐出蛔蟲，而且腹瀉會持續不止。（在傷寒中，這種症狀被描述為氣上撞心）

消渴這個病症，它的起因都來自於胸腔和橫膈膜之間。這是因為人體的陽氣虛弱，而且陽精也耗竭所導致的。陽氣在上焦虛弱，就會導致下焦的虛火因為空虛而向上燃燒。陽精在上焦耗竭，又無法供應心火和虛火的燃燒，就不得不依靠外來的水分來自我補救，所以會感到口渴。然而，邪火位於胸腔和橫膈膜，是人體最高的位置。胃雖然從這裡向下走，但是胃接受水分的位置卻比邪火低。火在上而水在下，形成未濟的卦象。下方的水無法控制上方的火，而上方的火反而會助長吹噓和逼迫的勢頭。這樣一來，喝下去的水就會直接向下流，形成小便排出。因為喝了水很快就變成小便，使得口渴更加嚴重，所以稱為消渴。

李氏的舊注，引用《內經》中「心火移熱到肺，導致膈消」的說法，雖然這不是張仲景所說的消渴，但與本篇的宗旨略有相似，因為心肺上熱的確是一個原因。然而，本條所說的症狀，發源於下焦，這兩者之間有很大的區別。舊注又引用經文中「二陽結，稱為消」，以及「癉病發展成消中」這兩句話，雖然符合張仲景的說法，但那是第三和第四條所說的中焦熱實上炎導致的消渴，不能概括下焦的病症。讀《金匱要略》的人，如果不從文章的立論和處方用意，理解其整體精神，而只是死板地解釋字面意思，即使廣泛引用經文，也沒有任何意義。

本篇討論渴症的共有八條。第一條是講述下焦虛火上衝導致的消渴正病。第二條則說明了這種病的脈象以及病因，實際上是因為上焦陽氣虛弱和陽精耗竭所導致的。第三和第四條，講述了消渴也有因為中焦積熱，而成為消渴變症的情況，也就是經文中所說的「二陽結」和「中消」。第五條講述了消渴正病的治療方法。第六、七、八條，講的是口渴但不消瘦的輕症，以及與水飲相關的症狀和治療，這些只是渴症的一些延伸。

本條的文字在《傷寒論》中屬於厥陰篇，和這裡的內容有很大的區別。在《傷寒論》中，重點在「厥陰」二字，認為厥陰是傳經熱邪的途徑，所以會出現這些症狀，這些症狀是並列的，沒有哪個更重要。而且，肝臟中的熱邪一旦被化解，各種症狀也會消失，這只是一種暫時的病症，因為這個人原本上焦沒有虛弱的情況，是厥陰的熱邪導致的下實而上衝。只要熱邪一被解除，上焦就能夠抵抗。但是本條的重點在「消渴」二字，認為消渴的人，是先因為腎精耗竭，不能滋養肝木，導致肝木的血液不足。木氣因為缺少陰液而無法固守在本臟，於是就依附在心臟，就像失去家園的人，在家鄉沒有安身之所，就到女兒家居住一樣。而且心臟本身，因為缺少肝木液體的供應，早就乾枯了，再加上腎水下虛，火就更加肆無忌憚地向上燃燒。上焦虛弱渴望滋養，而下焦也處於極度匱乏急需補充的狀態。肝氣進入心臟，木得到火就生風，火得到木就更加旺盛。木火相互結合而使胸膈之間通明，會逼迫中下二焦的津液不斷地排出。

《傷寒論》講述的是厥陰的病機，而本篇講述的是消渴的始末，所以說有很大的區別。文中所說的「氣上衝胸」四句，雖然是描述消渴的症狀，但也是從下向上，一路連帶的症狀，同時也必然與厥陰有關，所以這部分與《傷寒論》的意義相同。但是「下之利不止」則與《傷寒論》有所不同。《傷寒論》所說的「下之利不止」，是因為使用了陰寒的藥物，導致肝木收縮枝幹的逆氣，根部下墜，這是木從陰濕的地方生根的道理。而消渴所說的「下之利不止」，是大腸空虛，火勢奪取了前陰排尿的水液，而轉向後陰的肛門，這是火從空隙中發散的道理。