《丹溪心法附餘》~ 痰飲咳嗽病脈證治第十二 (10)
痰飲咳嗽病脈證治第十二 (10)
1. 痰飲咳嗽病脈證治第十二
麻黃（三兩去節），白芍（三兩），五味子（半升），乾薑（三兩，一本作二兩），甘草（三兩炙，一本作二兩），桂枝（三兩去皮），半夏（半升，一本作三兩），細辛（三兩）。
上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。若微利者，去麻黃加芫花如雞子大，熬令赤色。若渴者，去半夏加栝蔞根三兩。若噎者，去麻黃加附子一枚炮。若小便不利、少腹滿，去麻黃加茯苓四兩。若喘者，去麻黃加杏仁半升，去皮尖。
桂苓五味甘草湯方：桂枝（四兩去皮），茯苓（四兩），五味子（半升），甘草（一兩炙）。
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服。
桂苓五味甘草湯去桂加乾薑細辛方：茯苓（四兩），五味子（半升），甘草、乾薑、細辛（各三兩）。
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。
桂苓五味甘草湯去甘草去桂加乾薑細辛半夏方：
茯苓（四兩），五味子（半升），乾薑、細辛（各三兩），半夏（半升）。
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。
苓甘五味姜辛半夏湯加杏仁方：
茯苓（四兩），甘草（三兩），五味子（半升），乾薑（三兩），細辛（三兩），半夏（半升），杏仁（半升去皮尖）。
上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。
苓甘五味姜辛半杏湯加大黃方：
茯苓（四兩），甘草（三兩），五味子（半升），乾薑（三兩），細辛（三兩），半夏（半升），杏仁（半升），大黃（三兩）。
上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。
咳逆倚息不得臥，詳已見。此症為飲支胸膈，氣滿肺管之候。小青龍為發汗利水，兩解水飲之劑，故主之。方論見傷寒論本湯下。下已猶言小青龍下後，而咳逆諸症俱已之謂。蓋微發其汗，則飲從汗去，而肺氣上平；復下利其水，則飲從溺去，而胸陽下展，故其症俱已也。多唾至時覆冒，凡十二句。又言支飲之咳逆等候雖已，而其錯雜之變症，所不能免。屈指計之，大概不越乎四者，各因其變而分治之，斯皆已而全愈矣。夫小青龍半為發汗之劑，汗去而膈氣上空，則在下之氣上湊，而發為沖氣者，一也。故氣從小腹上衝胸咽，且唾隨沖氣而上泛，以致多唾者是其候也。又痰飲之人，陽氣自虛。今虛陽分馳於發汗利水，而其氣益虛，則腎中陰翳，乘肺而咳，乘胸而滿，因變為咳滿者，二也。故寸沉尺微，因陽氣不貫於四末，而手足厥逆或痹者，是其候也。或病飲之時，胃中素有積滯，及從汗以去飲，汗乃心液，汗出而上空，則胃中熱實之氣上熏者，三也。故口燥、面翕熱、如醉狀者，是其候也。又飲之大勢雖去，而其餘波未淨，因上焦汗空，而不能運布，多致漸積而覆成支飲者，四也。故余飲下流陰股，小便難而覆冒者，是其候也。仲景於小青龍後，錯綜敘其脈症，而針線一毫不亂。讀金匱者，於此十二句中之錯綜處，理會清楚，則後文方治，絲絲入扣矣。四者單見，則單治之；如其兼見，當先治沖氣，以沖氣為上虛下實之候，久則復能聚飲故也。主桂苓五味甘草湯者，以辛甘生陽之桂枝，填上焦之空；而以甘浮之甘草，佐而托之，則其性益浮；然後以酸斂下攝之五味，抑其沖氣，而佐以淡滲之茯苓下泄之，其沖氣之即低也宜矣。沖氣下伏，則激其虛寒之氣於上。寒氣為肺性喜溫之所忌，故咳；虛寒之氣，非胸中陽位之所宜，故滿也。於本方去桂，加姜辛而益以甘草兩倍，其方意另一世界。蓋沖氣系下焦之本氣，因膈虛而招之上衝者，其意在填高以御下，故用甘浮之桂甘為主，而後下壓以泄之耳。若咳滿所乘者，為虛寒不足之氣，其病在下，而其意因在溫下以化上，故以五味之下滲下斂者為主，而以辛溫之乾薑、細辛，趁勢送至下焦，附以甘草者，欲其領辛溫之氣，從下而中浮，而使咳滿之虛寒上化也。咳滿即止四句，為變症中之變，以仍主苓桂五味甘草湯，加歸麥等味治之，則渴復止，沖氣復低，而自愈故也。若服此而當渴不渴，或先渴而服藥反止者，是熱藥蒸於下，而浮其飲氣於上之理，故知其復有支飲也。支飲者，必冒且嘔，以支飲於下，而氣高於上故也。半夏去飲降逆，為飲家冒而且嘔之聖藥，故重加之。去桂及甘草者，欲其專於下行，而不使留戀胸膈之意。至乾薑細辛之用於本方者，較之前方，又是一番生面。蓋前方是借甘草之中浮，而上溫咳滿；本方又借淡滲降斂之品，下溫去飲之陽氣故也。仲景之方藥，其遊刃之妙，直有才認梨花卻是雪之幻耶！水去嘔止，而形腫者，虛氣薄於分肉而未行之候。杏仁利肺，故加之。痹，兼脈之沉微，並手足厥逆而言，其症應內麻黃者，以杏仁利肺，麻黃泄氣，肺利氣泄，則虛氣之薄於分肉者自散，故二者為消腫之要藥。今其人脈沉微而手足痹，況曾經厥逆乎？故單加杏仁，而不內麻黃者此也。若逆其法而內之，則陽氣益虛，故厥。蓋陽附於陰，氣根於血，陰血既虛，不任麻黃之泄其陽氣也。面熱如醉，兼口燥而言，此為胃熱上衝，加大黃以利之，烏容已哉！此條似當日之醫案，更為引而伸之，而即存以為法者也。
白話文：
麻黃湯加減法
使用麻黃（三兩，去除節部）、白芍（三兩）、五味子（半升）、乾薑（三兩，一版本作二兩）、甘草（三兩，炙過，一版本作二兩）、桂枝（三兩，去皮）、半夏（半升，一版本作三兩）、細辛（三兩）等八味藥材。
先用一斗水煮麻黃，煮到水量減少二升時，撈去水面浮沫，再加入其他藥材一起煮，煮到剩三升時，濾去藥渣。每次溫服一升。
如果服藥後出現輕微腹瀉，就去除麻黃，加入芫花，大小如雞蛋，炒至紅色。如果感到口渴，就去除半夏，加入栝蔞根三兩。如果感到咽喉堵塞，就去除麻黃，加入炮製過的附子一枚。如果小便不順暢、小腹脹滿，就去除麻黃，加入茯苓四兩。如果出現喘息，就去除麻黃，加入杏仁半升，並去除杏仁皮尖。
桂苓五味甘草湯
使用桂枝（四兩，去皮）、茯苓（四兩）、五味子（半升）、甘草（一兩，炙過）等四味藥材。
用八升水煮，煮到剩三升時，濾去藥渣。分三次溫服。
桂苓五味甘草湯去桂加乾薑細辛方
使用茯苓（四兩）、五味子（半升）、甘草（三兩）、乾薑（三兩）、細辛（三兩）等五味藥材。
用八升水煮，煮到剩三升時，濾去藥渣。每次溫服半升，每日三次。
桂苓五味甘草湯去甘草去桂加乾薑細辛半夏方
使用茯苓（四兩）、五味子（半升）、乾薑（三兩）、細辛（三兩）、半夏（半升）等五味藥材。
用八升水煮，煮到剩三升時，濾去藥渣。每次溫服半升，每日三次。
苓甘五味姜辛半夏湯加杏仁方
使用茯苓（四兩）、甘草（三兩）、五味子（半升）、乾薑（三兩）、細辛（三兩）、半夏（半升）、杏仁（半升，去皮尖）等七味藥材。
用一斗水煮，煮到剩三升時，濾去藥渣。每次溫服半升，每日三次。
苓甘五味姜辛半杏湯加大黃方
使用茯苓（四兩）、甘草（三兩）、五味子（半升）、乾薑（三兩）、細辛（三兩）、半夏（半升）、杏仁（半升）、大黃（三兩）等八味藥材。
用一斗水煮，煮到剩三升時，濾去藥渣。每次溫服半升，每日三次。
咳嗽、喘息、不能平躺的病症分析
咳嗽、喘息、無法平躺的病症，之前已經詳細描述過。這種病症是由於痰飲積聚在胸膈，導致氣體壅塞於肺部所引起。小青龍湯是一種可以發汗、利水的方劑，能同時解決水飲的問題，因此適用於治療此症。
服用小青龍湯後，如果咳嗽、喘息等症狀消除，是因為透過發汗將體內水飲排出，使肺氣恢復正常，再透過利小便排出水飲，使胸部陽氣恢復正常，所以病症就能痊癒。但是，患者的病情變化多端，還可能出現其他複雜的症狀，大致可歸納為以下四種情況，需要根據情況分別治療：
- **沖氣上逆：**服用小青龍湯後，因為發汗使胸膈之氣向上散開，導致下焦之氣向上衝逆，並伴隨唾液上湧，出現多唾的症狀。
- **虛寒咳滿：**由於痰飲患者本身陽氣不足，又因為發汗利水而更加虛弱，導致腎陰上乘於肺，引起咳嗽、胸悶的症狀，也會出現脈象微弱、手腳冰冷麻木等情況。
- **胃熱上衝：**有些患者因為原本胃部就有積滯，在發汗後，胃中熱氣上衝，導致口乾舌燥、面部發熱、像醉酒一樣的感覺。
- **餘飲未清：**雖然大部分水飲已經排除，但仍有殘餘水飲積聚在下焦，導致小便不順暢、甚至昏厥等症狀。
上述四種情況如果單獨出現，就針對該症狀治療。如果同時出現多種情況，應先治療沖氣上逆，因為沖氣上逆是上虛下實的症狀，如果時間長了可能會再次積聚水飲。
治療沖氣上逆的桂苓五味甘草湯
使用桂枝的辛甘溫性來填補上焦的虛空，並用甘草輔助，使桂枝的藥性更加向上發散，再用五味子的酸味收斂下攝，抑制上衝之氣，並用茯苓淡滲利水，將衝逆之氣向下引導，使沖氣平息。
沖氣下伏後，可能會導致虛寒之氣上逆，因為寒氣是肺部不喜歡的，所以會引起咳嗽。虛寒之氣也不是胸中陽氣所喜的，所以會引起胸悶。這時就可以使用去除桂枝、加入乾薑細辛，並將甘草加倍的藥方，這種藥方的藥理與之前的桂苓五味甘草湯有所不同。桂苓五味甘草湯是針對因胸膈虛而導致下焦之氣上衝的情況，所以以辛甘的桂枝、甘草為主，然後再用酸斂的藥材下壓，目的是將上衝之氣壓制下去。如果咳嗽、胸悶是由於虛寒不足之氣引起的，病在下焦，治療的重點是溫補下焦以化解上逆之氣，所以以五味子酸斂下滲為主，並用辛溫的乾薑、細辛將藥力送到下焦，再用甘草引導辛溫之氣，由下往上散發，使虛寒之氣化解。
如果服用這些藥方後，口渴症狀沒有改善，或者原本口渴，服藥後反而不渴了，這是因為熱藥將水飲蒸發到上焦的緣故，說明患者體內仍有支飲。
支飲患者通常會出現昏迷和嘔吐，因為水飲在下焦，而氣機上逆。半夏是治療水飲引起的昏迷、嘔吐的良藥，所以要加重半夏的用量。去除桂枝和甘草，是為了讓藥力專注向下運行，不使其停留在胸膈。乾薑和細辛在這種情況下的作用，與之前的用法有所不同。之前是藉助甘草的藥力將溫熱藥性帶到上焦治療咳嗽胸悶，而現在是藉助淡滲收斂的藥材將溫熱藥性送到下焦，去除水飲。
如果水飲去除、嘔吐停止，但出現身體腫脹，這是由於虛弱之氣散佈在肌肉之間，沒有順利運行的緣故。杏仁可以宣通肺氣，所以加入杏仁。手足冰冷麻木，加上脈象沉微，說明病情應該使用內含麻黃的藥方。杏仁可以宣通肺氣，麻黃可以疏散氣機，當肺氣順暢、氣機疏散後，虛弱之氣自然也會散開，所以杏仁和麻黃是消除腫脹的重要藥物。但因為患者脈象沉微、手足麻木，並且之前有昏厥現象，所以只加入杏仁，不使用麻黃，如果使用麻黃，反而會使陽氣更加虛弱，所以出現厥逆。因為陽氣依附於陰氣，氣依附於血，如果陰血不足，就不能承受麻黃的疏散陽氣的作用。
如果患者出現面部發熱如醉、口乾舌燥，這是由於胃熱上衝所致，要加入大黃來疏導胃熱。
這段文字像是一篇古代醫案，可以加以推廣應用，並作為後世的參考。