《丹溪心法附餘》~ 痰飲咳嗽病脈證治第十二 (9)

1. 痰飲咳嗽病脈證治第十二

此言支飲日久，必從中脘而旁滲為懸飲，故其治同懸飲之例也。支飲從腸而積滿至胃，從胃而積滿至脘，以致從脘外滲而至胸，支架撐鼓，故謂之支飲。支飲留久成家，其氣上射於肺，則咳；且水飲化熱，則煩。又胸中孫絡灌滿脹滿者，多致飲高氣絕而卒死。若不卒死，延至百日或一歲，是其中路之支飲旁滲於脅下而為懸飲，故支飲之勢中衰而不死也。因其機而治從懸飲之例，則主十棗湯為的對矣。

三十四條 久咳數歲，其脈弱者可治；實大數者死。其脈虛者，必苦冒。其人本有支飲在胸中故也。治屬飲家。咳者百脈振動，故勞咳、熱咳、寒咳等症，久則多死，必無至數歲者。惟寒飲之氣上射，因而致咳者有之。蓋胸中之陽氣有起伏，而火土之月日有平持故也。脈，指右寸而言。脈弱者，是肺與胸中之陽氣雖微，而飲尚不高，故其氣猶得寬展，如囊槖中貯物少，而有軟和之象。其主苓桂術甘等劑，去飲填胸，猶為易易，故曰可治。若夫脈體內堅而實；脈形外鼓而大；脈至迫促而數。三者見一即死，況全見乎？蓋水飲上抬，氣界逼窄，自塞臟中陰精之奧府，則實；窮走氣宇既盡之極邊，則大；地界匾短，氣機之往來俱促，則數。譬之趙宋，北兵勢大，畏避臨安，聚臣民於彈丸，播宗社於南鄙，地促費繁，民貧賦重，此國脈實大而數之象。彼張、韓、劉、岳諸公，其醫國者，未嘗非盧扁之妙手；然亦不過苟延數主，終歸不振，而自亡於海，即長沙所謂死不治之義也。脈虛以下，承上文而詳言脈弱之可治者。蓋自其鼓微而言曰弱；自其中空而言曰虛；以弱脈多虛故也。冒見二十五條注。復言其脈症者，見水飲自有確據，而不必眩惑之意。曰：治屬飲家。以懸飲、支飲，各有治例，且見不必治咳，飲去而咳將自愈矣。

三十五條 咳逆、倚息、不得臥，小青龍湯主之。小青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上衝胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時覆冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其沖氣。沖氣即低，而反更咳胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加乾薑、細辛以治其咳滿。咳滿即止而更復渴，沖氣復發者，以細辛、乾薑為熱藥故也。服之當遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當冒；冒者必嘔；嘔者復內半夏以去其水。茯苓桂枝五味甘草湯，去甘草、去桂，加細辛、乾薑、半夏湯主之。水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其症應內麻黃，以其人遂痹，故不內之。若逆而內之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃髮其陽故也。若面熱如醉，此為胃熱上衝，熏其面，加大黃以利之。

小青龍湯方。

白話文：

這段文字描述的是支飲這種疾病，它長時間累積會從身體的中部滲透到旁邊變成懸飲，所以治療方法和懸飲類似。支飲是從腸道開始累積，一直到胃部，然後到胸腔，像支架一樣撐著，所以叫做支飲。支飲如果長時間留存，會影響到肺部，導致咳嗽，而且水飲會化熱，讓人感到煩躁。如果胸部的細小血管被水飲灌滿，可能會導致呼吸困難而猝死。如果沒有猝死，病情會拖延數月甚至一年，這表示支飲已經從中間滲透到脅肋下面變成懸飲，所以支飲的勢力減弱，人才不會死。治療方法要根據懸飲的原則，用十棗湯這樣的藥方最合適。

另外，咳嗽很多年，如果脈象虛弱，表示還可以治療；如果脈象洪大而數，表示病情危急。如果脈象虛，則會有頭暈的症狀，這是因為身體本來就有支飲在胸腔。這種情況屬於飲邪引起的疾病。咳嗽時全身脈搏都會震動，所以勞累、發熱、寒冷引起的咳嗽，時間長了都容易導致死亡，很少有咳嗽拖延到數年的。只有寒飲之氣向上衝擊，才有可能導致咳嗽持續很久。這是因為胸中的陽氣有起伏變化，而人體內的火土之氣則比較平穩。這裡說的脈，指的是右手的寸脈。脈象虛弱，表示肺和胸腔的陽氣雖然微弱，但水飲還沒有積聚太多，所以氣還能伸展，就像袋子裡東西比較少，比較鬆軟。這種情況可以用苓桂朮甘等藥物來化解水飲，讓胸腔不再受壓迫，比較容易治療。如果脈象堅硬而充實，脈形鼓脹而大，脈搏跳動急促而數，這三種情況只要出現一種就表示病情危急，更何況是全部出現呢？這是因為水飲向上抬升，氣的空間被壓縮，陰精被阻塞，所以脈象堅實；氣在身體中耗盡，所以脈象洪大；身體的空間狹小，氣的運行也變得急促，所以脈象數。這就像南宋被金兵攻打，被迫遷都臨安，國土狹小，財政困難，百姓貧困，賦稅沉重，這就類似脈象實大而數的狀況。當時像張俊、韓世忠、劉琦、岳飛這些將領，他們的治國能力就如同良醫一樣，但仍然只能苟延殘喘，最終還是亡國了，這就如同醫書上說的無法醫治。脈虛以下，是承接上面的脈弱可治來說的，從脈搏鼓動微弱來說是弱，從脈搏內部空虛來說是虛，弱脈常常也伴隨著虛。頭暈的症狀在前面的文章中也解釋過，這裡再次強調是為了明確水飲病症的確鑿證據，不必被迷惑。這部分說治療要按照飲邪的原則，因為懸飲和支飲都有各自的治療方法，而且不用刻意去治療咳嗽，只要把水飲去除，咳嗽自然會好。

另外，如果咳嗽氣喘，需要靠著東西才能呼吸，無法平躺，可以用小青龍湯治療。如果服用小青龍湯後，出現多唾沫、口乾、寸脈沉、尺脈微、手腳冰冷、氣從小腹向上衝到胸咽、手腳麻痺、面部發熱如醉的症狀，這時表示邪氣又向下流到陰股，導致小便困難，時常出現暈厥，這時候可以用茯苓桂枝五味甘草湯來治療氣逆衝的症狀。當氣衝的症狀緩解，但咳嗽反而加重，胸悶，這時可以用桂苓五味甘草湯去掉桂枝，加上乾薑和細辛來治療咳嗽胸悶。當咳嗽胸悶停止，但又開始口渴，且氣逆又復發，這是因為細辛和乾薑是熱性藥物造成的。如果服用藥物後，應該口渴卻反而不渴，這表示是支飲引起的。支飲應該會有頭暈的症狀，頭暈一定會嘔吐，嘔吐表示體內有水，這時要加入半夏來去除水邪。所以可以用茯苓桂枝五味甘草湯去掉甘草和桂枝，加上細辛、乾薑、半夏湯來治療。如果水邪去除，嘔吐停止，但身體出現水腫，可以加上杏仁。原本這種情況應該用麻黃，但因為患者有麻痺的症狀，所以不能用。如果強行使用麻黃，一定會出現厥逆的症狀，這是因為患者氣血虛弱，而麻黃會發散陽氣。如果面部發熱如醉，這是胃熱上衝導致的，可以用大黃來利水。

最後提到小青龍湯的藥方。