《丹溪心法附餘》~ 痰飲咳嗽病脈證治第十二 (8)

1. 痰飲咳嗽病脈證治第十二

三十條：卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，半夏加茯苓湯主之。

半夏加茯苓湯方：半夏（一斤），生薑（半斤），茯苓（六兩）。

上三味，以水七升，煮取一升五合，分溫再服。

此支飲暴停之症治。從卒嘔吐、心下痞二症，診其有水也。卒然嘔吐者，膈寒而上湧也；心下痞者，膈虛而下逆也。夫嘔家必渴，而其所飲之水，又因膈氣虛寒而不能下運，則膈間之有水可必矣。眩者：暈眩，水抬氣浮之應；悸者：驚悸，水凌心火之應，與六條心下悸同，非虛悸也。薑、半溫膈降逆，故能成止嘔開痞之功；茯苓滲水去飲，故能收伏氣安神之效。與前二十八條相為發明。蓋嘔而不渴，是因先有寒飲而致嘔者；卒嘔而痞，是因先見寒嘔而致水者。症雖顛倒不同，而其能成支飲則一。故皆主此湯，而特為加減焉耳。

三十一條：假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩。此水也。五苓散主之。

五苓散方：茯苓（三分），豬苓（三分去皮），澤瀉（一兩一分），白朮（三分），桂枝（二分去皮）。

上五味，為末。白飲服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈。

臍下悸，與上文之驚悸，及他處之虛悸，俱不同。殆指臍下之左右，如彈指跳動之狀。蓋因胸膈之氣上虛，而少腹之氣，將奔迫赴之，故其動機如此，與奔豚同候。癲，當作巔。巔眩，言巔頂上眩也。蓋謂瘦人陽常有餘，陰常不足者，理也。陽有餘，則臍下不應動悸，巔頂不應上眩矣。陰不足，則津液不應上泛而吐涎沫矣。今其人臍下有悸，則知其氣虛於胸膈，而有以招之上逆者；吐涎沫而巔眩，則知其邪實於腸間，而有以抬之上浮者。夫上虛而致臍下動悸，其不能運飲可知；下實而致涎上泛，且致巔眩，其已經積飲又可知。故曰此水也。五苓散方意，詳傷寒本湯。以之主此條之症，另有奧義。蓋去水固其本治；至去水以瀉膀胱，而少腹不得以有餘者上乘胸膈，其治臍下之悸者，一也。水去而無飲氣上射，則涎沫下攝者，二也。水去而浮鼓之氣下伏，則巔眩可除者，三也。且苓朮桂枝，又能填在天之清氣，以御臍下之上乘，四也。多服暖水以取汗，既恐腸間之水，溢於經絡，復恐浮鼓之氣，未得盡平，而以微汗散之者，五也。長沙之診法方意，入微入妙，大率如斯。

三十二條：咳家，其脈弦，為有水。十棗湯主之。

此言懸飲之未及逼肺，而但以飲氣上射而咳者，其脈症治例如此也。弦脈為陽虛外削之診。陽虛外削，則不能運飲，故弦為水脈。久咳成家者而見此，則知其咳為懸飲在脅下，而水氣上射之應。故曰為有水。十棗湯治懸飲，已詳二十二條，並傷寒注。其主之也宜矣。

三十三條：夫有支飲家，咳煩，胸中痛者，不卒死。至一百日，或一歲，宜十棗湯。

白話文：

[痰飲咳嗽病脈證治第十二]

第三十條：突然嘔吐，覺得心口堵塞不舒服，胸膈之間有積水，同時感到頭暈心悸的，用半夏加茯苓湯來治療。

半夏加茯苓湯的配方：半夏一斤，生薑半斤，茯苓六兩。

將以上三味藥材，加水七升煎煮，取一升半的藥液，分兩次溫服。

這是治療支飲突然發作的病症。從突然嘔吐、心口堵塞這兩個症狀，可以判斷體內有積水。突然嘔吐，是因為胸膈受寒而使氣逆向上湧；心口堵塞不舒服，是因為胸膈虛弱而使氣向下逆行。一般來說，嘔吐的人都會口渴，但他們所喝的水，又因為胸膈的虛寒而無法向下運行，因此可以肯定胸膈之間有積水。頭暈，是因為體內的水邪向上抬升而使氣浮動；心悸，是因為水邪侵擾心臟的陽氣。這種心悸和第六條所說的心悸相同，並非虛弱引起的心悸。生薑和半夏能溫暖胸膈、降逆止嘔，因此能達到止嘔、消除心口堵塞的效果；茯苓能滲濕利水，去除體內積飲，因此能收斂氣機、安定心神。這和前面的第二十八條互相闡發。嘔吐卻不口渴，是因為體內先有寒飲而導致嘔吐；突然嘔吐且心口堵塞，是因為先有寒邪而導致積水。雖然症狀看起來顛倒不同，但它們都會形成支飲，所以都用這個方子來治療，只是在劑量上做調整而已。

第三十一條：假設體型瘦弱的人，肚臍下方出現跳動感，同時吐出清稀的口水，而且頭暈目眩，這就是體內有水邪。用五苓散來治療。

五苓散的配方：茯苓三分、豬苓三分（去皮）、澤瀉一兩一分、白朮三分、桂枝二分（去皮）。

將以上五味藥材研磨成粉末。每次服用一方寸匕（約一克），用開水沖服，一天服用三次。多喝溫開水，如果能夠發汗，病就會好轉。

肚臍下方的跳動感，與前面所說的驚悸以及其他部位的虛弱性跳動感都不同，大概指的是肚臍下方左右兩側像手指彈動一樣的跳動。這是因為胸膈的氣向上虛弱，而下腹的氣將要往上衝，所以才會出現這種跳動的現象，和奔豚的症狀相似。「癲」應該寫作「巔」，指頭頂。巔眩，意思是頭頂暈眩。一般來說，瘦弱的人陽氣通常偏盛，陰液通常不足，這是正常的生理現象。陽氣偏盛，肚臍下方就不應該出現跳動感，頭頂也不應該暈眩。陰液不足，津液就不應該向上泛溢而吐出清稀的口水。現在這個人肚臍下方有跳動感，就知道他胸膈的氣虛弱，才會招引下腹的氣向上逆衝；吐出清稀的口水而且頭暈目眩，就知道他腸間有水邪，才會將體內的水邪向上抬升。胸膈虛弱而導致肚臍下方跳動，可以知道他不能運化水飲；腸間有水邪而導致清稀口水向上泛溢，而且頭暈目眩，可以知道他體內已經積有水飲。所以說這是體內有水邪。五苓散的方義，在《傷寒論》中已經詳細說明，用來治療這個病症，另有其深刻的道理。去除水邪固然是根本的治療方法，但是用水邪來疏泄膀胱，使下腹部多餘的水邪不能向上衝到胸膈，這是治療肚臍下方跳動的方法之一。水邪去除，沒有水氣向上衝射，清稀的口水自然就能向下收斂，這是第二個療效。水邪去除，浮腫的氣機自然就能降伏，頭暈目眩自然就能消除，這是第三個療效。而且茯苓、白朮、桂枝，又能填補上焦清氣，來抵抗下腹部水邪的向上侵犯，這是第四個療效。多喝溫開水以幫助發汗，既是為了防止腸間的水邪溢出到經絡，也是為了防止浮動的氣機沒有完全平息而用微微出汗的方式來驅散，這是第五個療效。張仲景的診斷和用藥的思路，細微而精妙，大致就是這樣。

第三十二條：咳嗽的病人，如果脈象是弦脈，表示體內有水邪，應該用十棗湯來治療。

這句話說明的是懸飲還沒有侵犯到肺，只是因為體內的水氣向上衝逆而導致咳嗽的情況。它的脈象、症狀和治療方法是這樣的。弦脈是陽氣虛弱、外泄的表現。陽氣虛弱，就不能運化水飲，所以弦脈可以診斷為水邪的脈象。長期咳嗽的人如果出現這種情況，就知道他的咳嗽是由懸飲在脅下，水氣向上衝射引起的，所以說是有水邪。十棗湯是治療懸飲的方劑，在第二十二條和《傷寒論》的註釋中已經詳細說明，所以用它來治療是適宜的。

第三十三條：凡是有支飲病症的人，如果出現咳嗽、煩躁、胸口疼痛的情況，不會突然死亡，但過了一百天或一年，適合用十棗湯來治療。