《丹溪心法附餘》~ 痰飲咳嗽病脈證治第十二 (7)

1. 痰飲咳嗽病脈證治第十二

二十五條：心下有支飲，其人苦眩冒，澤瀉湯主之。

澤瀉湯方：澤瀉（五兩），白朮（二兩）。

上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。

此言支飲在心下之病症治例也。眩者，暈眩；冒者，蒸冒，皆虛氣上衝外鼓之候。心下支飲離膈不遠，而水飲漸迫，以致氣高氣鬱，故苦眩冒也。澤瀉利水，而決之於溝渠；白朮培土，而防之於堤岸。則水飲下注，而浮鼓之氣自平矣，故主之。

二十六條：支飲胸滿者，厚朴大黃湯主之。

厚朴大黃湯方：厚朴（一尺），大黃（六兩），枳實（四枚）。

上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。

此條支飲，另有來路，與諸條之所謂支飲之由於痰飲者不同，故其治法亦與溫藥和之之例自別也。蓋心肺間之膈氣虛者，不能鼓努傳送而便難；便難既久，則腸胃液短而乾結，漸致胃實矣。液短，則藉資於外水而飲積心下；胃實，則不能透過結硬而下滲小腸，與寒飲之上支心下者同，故亦謂之支飲也。然支飲雖同，而其所以致飲者因胃實胸滿之故，則攻胃實之大黃，開胸滿之枳樸，其可緩乎？此開壅水之地以治水之道也。

二十七條：支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。

支飲不得息，見首條倚息下。主本湯者，瀉其水飲上射之氣也。方論見肺癰。

二十八條：嘔家本渴，渴者為欲解；今反不渴，心下有支飲故也。小半夏湯主之。

小半夏湯方：半夏（一升），生薑（半斤）。

上二味，以水七升，煮取一升半，分溫再服。

胸寒致嘔，然嘔能提氣，嘔則陽起而善渴者常也，故渴為嘔家欲解之候。今雖嘔而反不渴，是嘔為寒飲上逆，而不渴為內飲拒水之故。豈非心下之胃脘有支飲乎？半夏辛燥而降逆，生薑溫膈以祛寒，俾胸陽一展，則飲去而嘔將自平矣。此亦暴飲之少留者也。

二十九條：腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。

己椒藶黃丸方：防己，椒目，葶藶（熬），大黃（各一兩）。

上四味，末之，蜜丸如梧子大。先食飲，服一丸，日三服，稍增。口中有津液。渴者加芒硝半兩。（李氏曰：服一丸疑有誤）

此言素盛今瘦，腸間痰飲之治例也。蓋瘦則液短，而其便必干，故積聚停滯而腹滿；又瘦則液短，而外水必積，故飲熱而口舌乾燥也。夫宿垢下瘀而腹滿，積飲上燙而乾燥，豈非腸間有水氣乎？主本方者：大黃苦寒逐瘀，用之治腹滿者，實所以開行飲之道路也。然後以去水三將，同心合力，而共收犄角之全效矣。蓋水在腸間，防己蔓生中通，具大小腸之象，而利水性悍，以之治腸間之水，允為確當；但恐性悍之品，迫水妄行，以致上激旁滲，故又以辛溫納下之椒目，引之順流；苦寒利氣之葶藶，押為殿後，而水飲寧復有留遺者乎？先食而服，取其直下腸間，而不使飲食中隔也。日三服而逐漸稍增者，但徐試之，而以中病為度，不使峻藥過劑以傷正氣也。口中有津液者，飲去而真氣上通，得蒸被之化也。渴者以下，非指服丸以後而言；猶云若腹滿口舌乾燥之外，更加渴者，於本方中加芒硝半兩。夫渴與乾燥有辨：乾燥是內飲拒水，而飲久化熱之氣上熏廉泉，故不渴而但覺乾燥也；渴則腸胃中已有結糞，而真陰短少，故求救於水而作渴，此正將作支飲溢飲之漸，故加軟堅破結之芒硝，佐大黃之逐瘀，即前二十四條木防己湯加芒硝之義也。

白話文：

二十五條

如果病人胸口下方有支飲（停留在胸膈附近的水液），會感到頭暈目眩，這時應該用澤瀉湯來治療。

澤瀉湯的配方是：澤瀉五兩、白朮二兩。

將這兩味藥材加兩升水煮成一升，分兩次溫服。

這條講的是支飲停留在胸口下方的病症和治療方法。所謂的「眩」是指暈眩，「冒」是指昏昏沉沉的感覺，這些都是因為虛弱的氣向上衝擊而導致的。心下有支飲，離胸膈並不遠，水飲慢慢積聚，導致氣往上衝，氣機鬱滯，所以會感到頭暈目眩。澤瀉可以利水，讓水從下水道排出；白朮可以健脾，防止水液四處亂竄，讓水飲向下流動，向上衝擊的氣自然就平息了，所以使用這個方子治療。

二十六條

如果支飲導致胸悶，應該用厚朴大黃湯來治療。

厚朴大黃湯的配方是：厚朴一尺、大黃六兩、枳實四枚。

將這三味藥材加五升水煮成兩升，分兩次溫服。

這條講的支飲，成因與其他條文講的因為痰飲引起的支飲不同，所以治療方法也和使用溫藥來調和的方法不一樣。這是因為心肺間的膈氣虛弱，無法正常傳導氣機，導致大便困難。大便困難時間久了，腸胃的津液不足而乾燥結塊，逐漸導致胃中積滯。津液不足，就會藉由外來的水液積聚在心下；胃中積滯，就無法讓水液通過結塊向下滲透到小腸。這和寒飲向上衝擊心下的情況一樣，所以也稱之為支飲。雖然都稱為支飲，但這個支飲的成因是因為胃中積滯，導致胸悶。因此，需要使用能夠攻破胃中積滯的大黃，以及能夠疏通胸悶的枳樸，這兩味藥是不能缺少的。這是透過疏通壅塞來治療水飲的方法。

二十七條

如果支飲導致呼吸困難，應該用葶藶大棗瀉肺湯來治療。

支飲導致呼吸困難，在第一條關於「倚息」的地方有提到過。這裡使用葶藶大棗瀉肺湯，是要瀉掉向上衝擊的水飲。關於這個方子的討論，可以參考肺癰的相關內容。

二十八條

本來容易嘔吐的人，通常會有口渴的現象，口渴代表病情正在好轉。如果嘔吐卻反而不覺得口渴，那是因為心下有支飲的緣故，應該用小半夏湯來治療。

小半夏湯的配方是：半夏一升、生薑半斤。

將這兩味藥材加七升水煮成一升半，分兩次溫服。

胸中有寒氣會導致嘔吐，但嘔吐可以提升陽氣。嘔吐的時候，陽氣上升，所以通常會感到口渴，因此口渴是嘔吐的症狀正在好轉的表現。現在雖然嘔吐卻反而不渴，是因為寒飲向上逆行導致的，而不渴是因為體內的飲邪拒絕水分的緣故，這難道不是因為心下的胃部有支飲嗎？半夏辛辣燥烈可以降逆氣，生薑溫熱可以祛除胸膈的寒氣。使胸中的陽氣得以伸展，飲邪自然會消除，嘔吐也會平息。這也是因為暴飲暴食導致的少量水飲停留在體內的情況。

二十九條

如果病人腹脹、口舌乾燥，這是因為腸道間有水氣，應該用己椒藶黃丸來治療。

己椒藶黃丸的配方是：防己、椒目、葶藶（炒過）、大黃各一兩。

將這四味藥材研磨成粉末，用蜂蜜製成梧桐子大小的藥丸。先吃飯喝水，然後服用一丸，一天服用三次，可以慢慢增加用量。如果口中有津液，代表病情正在好轉。如果口渴，可以加入芒硝半兩。(李氏認為，服用一丸可能是有誤的)。

這條講的是原本體質壯盛，後來變得消瘦，腸道間有痰飲的治療方法。人消瘦就會導致津液不足，大便就會乾燥，因此就會積聚停滯，導致腹脹。人消瘦也會津液不足，體外的水液就會積聚，因此會覺得口渴並且口舌乾燥。體內有宿便堆積，導致腹脹；積聚的水飲向上湧，導致口舌乾燥。這難道不是因為腸道間有水氣嗎？使用這個方子的原因，是因為大黃苦寒可以攻逐瘀血，用它來治療腹脹，實際上是為了疏通水飲的通道。然後再配合三味去水藥，共同發揮作用，才能達到完全的效果。水飲停留在腸道間，防己藤蔓生長，中間是空的，像大小腸的形狀，而且利水效果強，用它來治療腸道間的水，非常適合。但又擔心藥性太強，會導致水液亂竄，所以又用辛溫可以向下導引的椒目，引導水液向下流動，再用苦寒可以利氣的葶藶在後面殿後，這樣水飲就不會再滯留了。先吃飯再服藥，是為了讓藥可以直接進入腸道，避免被飲食阻隔。一天服用三次，並且可以逐漸增加用量，是為了慢慢嘗試，以痊癒為目標，不要因為藥性太強而傷害到正氣。如果口中有津液，代表水飲已經去除，體內的真氣可以正常運行，得到滋潤。這裡說的口渴，並不是指服藥以後，而是指如果在腹脹、口舌乾燥之外，還加上口渴的症狀，就應該在本方中加入芒硝半兩。口渴和乾燥是有區別的。乾燥是因為體內的水飲拒絕水分，而且水飲積聚久了，會化熱，熱氣向上熏蒸，所以不渴卻只感到乾燥。口渴是因為腸胃中已經有硬結的糞便，而且真陰不足，所以才會想喝水。這正是支飲和溢飲的徵兆，所以要加入可以軟化堅硬、破除結塊的芒硝，輔助大黃來攻逐瘀血，這和前面第二十四條的木防己湯加芒硝的道理是一樣的。