《丹溪心法附餘》~ 痰飲咳嗽病脈證治第十二 (6)
痰飲咳嗽病脈證治第十二 (6)
1. 痰飲咳嗽病脈證治第十二
二十一條 脈弦數，有寒飲，冬夏難治。
先因陽虛而停飲，故其脈弦。後則積飲化虛熱而復傷其陰，故其脈弦而且數也。冬夏難治者，蓋治飲之例，惟宣發滲泄二義。冬則虛陽內伏，既非大小青龍宣發之所宜，且又有礙於弦脈之陽氣虛也。夏則虛陽外應，既非苓桂術甘溫燥之所宜，且亦有礙於數脈之陰液短也。謂之難治宜矣。此合溢飲、支飲而言脈症與天時不順，其生死相半也。
二十二條 脈沉而弦者，懸飲內痛。病懸飲者，十棗湯主之。
十棗湯方
大戟、芫花（熬）、甘遂（各等分）。
上三味，搗篩。以水一升五合，先煮肥大棗十枚，取八合，去滓，內藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢。平旦溫服之。不下者，明日更加半錢。得快利後，糜粥自養。
此言懸飲之脈症治例也。脈弦為飲，又為痛。脈沉為留飲，故知為懸飲而脅下並缺盆內痛也。重言「病懸飲者」，又推開內痛而廣言之耳。蓋謂凡屬脅下有懸飲，無論內痛與否，俱以十棗湯為主治也。方論見傷寒注。
二十三條 病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之。小青龍湯亦主之。
大青龍湯方
麻黃（六兩，去節）、桂枝（二兩，去皮）、杏仁（四十個，去皮尖）、甘草（二兩，炙）、生薑（三兩）、大棗（十二枚）、石膏（如雞子大，碎）。
上七味，以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。取微似汗，汗多者溫粉粉之。
小青龍湯方
麻黃（三兩，去節）、甘草（三兩，炙）、桂枝（三兩，去皮）、芍藥（三兩）、五味子（半升）、乾薑（三兩）、半夏（半升）、細辛（三兩）。
上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。
此言溢飲之治例也。飲溢於經絡四肢，非從汗解不可。故主大青龍以宣發之。小青龍湯於宣發外，尤能滲泄，故亦主之。方論見傷寒。
二十四條 膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊。得之數十日，醫吐下之，不愈。木防己湯主之。虛者，即愈。實者，三日復發。復與不愈者，宜木防己湯去石膏，加茯苓芒硝湯主之。
木防己湯方
木防己（三兩）、石膏（雞子大十二枚）、桂枝（二兩）、人參（四兩）。
上四味，以水六升，煮取二升，分溫再服。
木防己去石膏加茯苓芒硝湯方
木防己、桂枝（各三兩）、人參、茯苓（各四兩）、芒硝（三合）。
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，內芒硝，再微煎。分溫再服。微利則愈。
此言支飲久留之脈症治例也。夫飲症自腸間下積，逐漸上滿，由胃而心下膈間，支撐鼓塞者，俱謂之支飲，故合膈間、心下而歷言之也。沉，為留飲之脈。緊，即弦脈之急者。蓋自其兩旁之細削而言曰弦，自其兩頭之繃急而言曰緊，與寒邪之緊不同，辨詳腹滿寒疝。虛實，就胃中之虛實而言，非指正氣也。猶云飲外無乾結者為虛，飲外有乾結者為實之義。長沙蓋謂膈間支飲，抬氣上浮而喘滿，心下支飲，聚水中實而痞堅。面則因水色外浮而黑，脈則從水性下墜而沉。且水飲鼓塞，則經脈繃急，而沉中帶緊。得之數十日，則飲久而所謂留飲者是矣。醫見喘滿痞堅，故吐下之。不知飲之為病，吐則膈氣愈虛，而水逆更甚。且由小腸而水歸膀胱者為正道。下則直奔大腸而中氣愈虛，水愈積矣。故不愈也。
木防己，蔓生而中通，性寒而味辛苦，且其形色，又外白內黃者。夫蔓生中通，則走脈絡之內道。性寒則沉降，味辛則散，苦則泄。外白內黃，又上泄肺，而下泄脾胃者可見矣。以之為主病之君，則支飲之在膈間心下，以及腸胃脈絡，豈有不盡下者哉？但飲久必化標熱，故以石膏之辛涼下行者佐之。然後以人參提氣，桂枝行陽，趁水飲之下落，而胸中之陽氣，得參桂助之，而下展有力。倘胃中但有水飲，而無乾結之積聚，是謂胃邪未實，故水飲一去，別無餘累而愈矣。然又有水飲雖滿，而曾經先結之宿垢自在者，是謂胃實。實者水去而結糞未下，則腸胃之氣，滯而難行，三日之水飲再聚，故復發。復與原湯而並不暫愈者，以水落水起，而乾結者較脹，以為水飲之依輔故也。仍主此湯者，始終以去飲為本治也。特去石膏者，飲新復而無化熱之標病也。加芒硝者，所以軟堅化硬而並去其宿垢也。更加茯苓者，恐芒硝下潤之外，其味鹹寒聚飲，故以淡滲之品，補救其偏弊也。長沙診法之玄微，制方之妙義，直有鬼神所莫測者乎？
客有難余者曰：「本文言『醫吐下之不愈』，彼吐之不愈，宜矣。子言下之不愈，以飲歸膀胱為正道，下則直趨大腸而中氣愈虛，水愈積之故。是醫下之而不愈者，長沙以滲法愈之則得矣。及按防己湯，並無滲水之藥，獨非從大腸而下者乎？何以虛者即愈也？即如去石膏加茯苓、芒硝一湯，其湯後曰『微利則愈』，是亦從大腸而利下者，何以實者又愈也？夫以醫下之而不愈者，長沙兩下之而皆愈，此不解者，一也。且本文明明曰醫已下之矣，長沙又下之矣，安得尚有胃實者，而俟加芒硝以軟堅化硬乎？此不解者，二也。」答曰：「我固知子之所疑者，其以余注為未是也。夫水歸膀胱為正道一語，是言去飲之常例，故治飲者，以利小水為正法。至若水勢大張，汪洋澎湃，與其從小便吹噓滲泄之，而耽延時日，其勢復不能減。毋寧從大便掃除滌盪之之為直捷痛快乎！且小腸以上之水可滲，小腸以下之水，則水低而失膀胱之部，非下不可。故立甘遂、半夏、十棗、葶藶以及防己等湯，俱不得已之變方變治焉而已。我故曰：『水歸膀胱為正道』者，此也。至於下藥多寒，寒則中氣愈虛，而水愈積，故不愈。不觀防己二湯之重用人參桂枝乎？又何疑於仲景下之，則中氣不傷而皆愈也？若夫攻下之理，顯而易見。苦寒趨下，鹹寒破結。醫雖以苦寒下之，而遺鹹寒之性，故結者未下耳。此長沙獨用芒硝之精意也。」語未及終，客唯唯而退。
白話文：
第二十一條 脈象呈現弦而且數的狀態，表示體內有寒飲積聚。這種情況在冬天和夏天都難以治療。
這是因為最初是陽氣虛弱導致水飲停滯，所以脈象呈現弦的狀態。後來水飲積聚轉化為虛熱，又損傷了陰液，因此脈象變得弦而且數。之所以說冬夏難治，是因為治療水飲的原則是宣發和滲泄。冬天，虛弱的陽氣潛伏在體內，既不適合使用大青龍湯或小青龍湯之類的宣發藥物，而且又會妨礙弦脈所代表的陽氣虛弱。夏天，虛弱的陽氣外散，既不適合使用苓桂術甘湯之類溫燥的藥物，也會妨礙數脈所代表的陰液不足。因此說難以治療是合理的。這裡將溢飲和支飲兩種情況合併說明，是說脈象、病症與天氣時令不相符，治療的成功機率只有一半。
第二十二條 脈象沉而且弦，表示體內有懸飲，並引起內部的疼痛。患有懸飲的病人，應該使用十棗湯來治療。
十棗湯的組成：大戟、芫花（炒製過）、甘遂（等分量）。
將以上三味藥材搗成粉末，用水一升半，先煮十枚肥大的棗，取汁八合，去除棗渣，然後加入藥末。身體強壯的人服用一錢匕的量，身體虛弱的人服用半錢的量，在早晨空腹時溫服。如果沒有排便，第二天可以再增加半錢。當排泄順暢後，可以食用稀粥來調養身體。
這條說明的是懸飲的脈象、病症和治療方法。脈弦表示有水飲，也表示有疼痛。脈沉表示水飲停留在體內，因此判斷是懸飲，且疼痛部位在脅下和鎖骨凹陷處。這裡再次強調患有懸飲的人，是為了將內部的疼痛擴展到所有懸飲的情況，也就是說，凡是脅下有懸飲的人，無論是否有內部疼痛，都應該使用十棗湯來治療。關於藥方的理論分析，可以參考《傷寒論》的註解。
第二十三條 患有溢飲的病人，應該使其發汗。可以使用大青龍湯來治療，也可以使用小青龍湯來治療。
大青龍湯的組成：麻黃（六兩，去節）、桂枝（二兩，去皮）、杏仁（四十個，去皮尖）、甘草（二兩，炙）、生薑（三兩）、大棗（十二枚）、石膏（如雞蛋大小，搗碎）。
將以上七味藥材，用水九升，先煮麻黃，煮到水量減少二升後，去除水面上的泡沫，再加入其他藥材，煮取三升，去除藥渣，溫服一升。服藥後要取得微微出汗的效果，如果出汗過多，可以用溫粉擦拭身體。
小青龍湯的組成：麻黃（三兩，去節）、甘草（三兩，炙）、桂枝（三兩，去皮）、芍藥（三兩）、五味子（半升）、乾薑（三兩）、半夏（半升）、細辛（三兩）。
將以上八味藥材，用水一斗，先煮麻黃，煮到水量減少二升後，去除水面上的泡沫，再加入其他藥材，煮取三升，去除藥渣，溫服一升。
這條說明的是溢飲的治療方法。水飲流溢到經絡四肢，必須通過發汗才能解決。因此，使用大青龍湯來宣發體內的邪氣。小青龍湯除了宣發之外，還具有滲泄的功效，因此也可以用來治療溢飲。關於藥方的理論分析，可以參考《傷寒論》。
第二十四條 水飲停留在膈膜之間，導致病人出現氣喘、胸悶、心下部位痞塞堅硬、面色晦暗發黑，脈象沉而緊。這種情況持續數十日，如果醫生用催吐或瀉下的方法治療，都不能治癒，應該使用木防己湯來治療。體質虛弱的人服用後就會痊癒，體質強壯的人會在三天後復發。如果再次使用木防己湯仍然不能治癒，則應該使用木防己湯去除石膏，並加入茯苓和芒硝來治療。
木防己湯的組成：木防己（三兩）、石膏（如雞蛋大小十二枚）、桂枝（二兩）、人參（四兩）。
將以上四味藥材，用水六升，煮取二升，分兩次溫服。
木防己去石膏加茯苓芒硝湯的組成：木防己、桂枝（各三兩）、人參、茯苓（各四兩）、芒硝（三合）。
將以上五味藥材，用水六升，煮取二升，去除藥渣，加入芒硝，再稍微煎煮一下，分兩次溫服。服用後如果出現輕微腹瀉，就會痊癒。
這條說明的是支飲久留的脈象、病症和治療方法。水飲從腸間向下積聚，逐漸向上蔓延，從胃部到心下膈膜之間，形成支撐鼓塞的狀態，都稱之為支飲，因此將膈膜間和心下部位合併說明。脈沉表示水飲停留在體內，脈緊是弦脈的急促狀態。脈弦是指脈象兩側細削，脈緊是指脈象兩頭繃急，這與寒邪引起的脈緊不同，詳細辨別方法可以參考腹滿寒疝的論述。虛實是指胃的虛實，不是指正氣。也就是說，如果除了水飲之外沒有其他積滯，就屬於虛證；如果除了水飲之外還有其他積滯，就屬於實證。
張仲景認為，膈間支飲會導致氣向上浮動而出現氣喘、胸悶；心下支飲會導致水積聚而痞塞堅硬；面色則因為水液浮於體表而顯得晦暗發黑；脈象則因為水性下沉而沉，且水飲鼓塞，經脈繃緊，所以脈象沉而且帶有緊。這種情況持續數十日，說明水飲積留已久，屬於留飲。醫生看到病人氣喘、胸悶、痞塞堅硬，就使用催吐或瀉下的方法，卻不知道水飲是疾病的根源。催吐會導致膈氣更加虛弱，使水逆現象更加嚴重。而水飲從腸道下行，應該歸於膀胱，這是正常的途徑。瀉下則會使水飲直接進入大腸，導致中氣更加虛弱，水飲積聚更加嚴重，所以不能治癒。
木防己是蔓生的植物，中間空通，性寒，味道辛苦。其形狀和顏色又是外白內黃。蔓生中空，能夠走脈絡內部；性寒能夠使氣下沉；味辛能夠發散；味苦能夠排泄。外白內黃，又能夠向上疏泄肺氣，向下疏泄脾胃之氣。使用木防己作為主藥，就可以將支飲從膈膜之間、心下部位，以及腸胃脈絡中都排泄出去。但是，水飲久留必然會產生虛熱，因此用石膏這種辛涼下行的藥物來輔助。然後再用人參來提氣，桂枝來運行陽氣，藉著水飲下行的力量，使胸中的陽氣在人參和桂枝的幫助下，能夠更加有力地向下運行。如果胃中只有水飲，而沒有乾結的積聚，就屬於胃虛，那麼水飲一旦去除，就沒有其他問題而痊癒。
然而，有的人雖然水飲很多，但之前已經有積結的宿垢存在，這就屬於胃實。實證的人，水飲去除後，結糞卻沒有排泄出來，導致腸胃之氣阻滯難行，三天後水飲又會再次聚集，所以會復發。如果再次使用原來的藥方，也不能暫時緩解，這是因為水飲的消長和乾結的積聚互相影響。仍然使用這個藥方，是為了始終以去除水飲為根本治療原則。特別去除石膏，是因為水飲新生的時候，沒有化熱的病理現象。加入芒硝，是為了軟化堅硬的積塊，去除宿垢。加入茯苓，是為了防止芒硝過於下行，因為其味鹹寒，有聚飲的副作用，所以用淡滲的藥物來補救其偏頗。張仲景的診斷方法非常精妙，制定的藥方更是神鬼莫測。
有人對我提出疑問說：原文說醫生用催吐和瀉下的方法不能治癒，催吐不能治癒是合理的，你說瀉下不能治癒是因為水飲應該歸於膀胱，如果瀉下會直接進入大腸，導致中氣虛弱，水飲積聚，因此不能治癒，那麼醫生使用滲泄的方法就可以治癒了。然而，考察木防己湯，並沒有滲水的藥物，難道不是從大腸排泄的嗎？為什麼體虛的人服用後就能痊癒呢？就像去除石膏加入茯苓和芒硝的藥方，湯劑後面說，服用後如果出現輕微腹瀉就會痊癒，這也是從大腸排泄的，為什麼體實的人也能痊癒呢？醫生用瀉下的方法不能治癒，張仲景用瀉下的方法卻都能治癒，這是令人不解的第一點。而且，原文明明說醫生已經用瀉下的方法治療過了，張仲景又用瀉下的方法，怎麼還會有胃實的情況呢？難道還需要加入芒硝來軟化堅硬的積塊嗎？這是令人不解的第二點。
我的回答是，我當然知道你的疑慮，你認為我的註解是不對的。水歸膀胱是正道這句話，是指治療水飲的常規方法，所以治療水飲通常以利小便為基本方法。至於水勢浩大、波濤洶湧的情況，如果通過小便慢慢滲泄，不僅會耽誤時間，水勢也無法減少。不如直接從大便排出，這樣更加快捷。而且，小腸以上的水可以滲泄，小腸以下的水，因為位置低，已經不是膀胱的範圍，必須通過瀉下的方法。因此才有了甘遂、半夏、十棗、葶藶以及防己等湯，這些都是不得已而為之的變通方法。所以我才說，水歸膀胱是正道。
至於瀉下藥多為寒性，寒性會導致中氣更加虛弱，水飲更加積聚，所以不能治癒。看看木防己湯中大量使用人參和桂枝就明白了。難道還懷疑張仲景的瀉下方法，不僅不會損傷中氣，還能治癒疾病嗎？至於攻下的道理，顯而易見，苦寒的藥物會向下走，鹹寒的藥物會破除積結。醫生雖然用了苦寒的藥物，卻沒有用到鹹寒的藥性，所以積結沒有被去除。這就是張仲景獨到使用芒硝的原因。
還沒等我說完，客人就連連稱是，然後退下了。