《丹溪心法附餘》~ 痰飲咳嗽病脈證治第十二 (4)

1. 痰飲咳嗽病脈證治第十二

十二條：夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。

此暴飲也，與前懸飲、支飲之留飲不同。此暴飲之在上者，與前伏飲、並十八條之微飲又不同。凡兩段，前二句為一段，言病人胸膈熱而飲水多，則水不及滲而停於心下，於是水迫肺氣而喘，水浮胸分而滿。雖非四飲之已成者，而其為病亦暫與支飲同也。後四句為一段，言不必病人，凡屬胃虛而食少、膈熱而飲多者，俱能病此。悸及短氣，詳已見。其意以為雖屬暴飲，倘不主豬苓、五苓等湯以止渴除飲，則漸成四飲等候矣。

十三條：脈雙弦者，寒也。皆大下后里虛。脈偏弦者，飲也。

此及下文共三條，總言四飲之脈，而本條當是言懸飲也。夫弦為陽虛氣削之診；飲以陽氣不能呵噓下滲所致，故飲脈必弦。但兩手雙弦，陽氣當虛於中，又另為中寒之脈，蓋因大下后里虛而其氣中餒之故，不可誤認為飲脈。惟一手偏弦，則左見為左脅之懸飲，右見為右脅之懸飲也。然以十二篇積脈之例准之，則左右雙見，飲在中央；支飲之在胸膈心下者，其脈未嘗不雙弦也。第以其症辨之耳。蓋飲症則有喘渴短氣等候，而下后里虛者無此也。十條言留飲之脈曰沉，此條言懸飲之脈曰弦，則飲脈其沉弦兼見者乎？然愚嘗試之，大概飲之初病，其脈多弦；飲之久病，其脈多沉。長沙分別言之，豈無意耶？

十四條：肺飲不弦。但苦喘，短氣。

肺飲者，支飲之上浮胸膈而肺已受傷者是。弦為氣削之脈。水飲屯胸膈，則其氣不得下展，而自聚於飲上，故氣削之弦脈不見也。喘與短氣，詳已見。言飲脈弦，而肺飲獨不可以不弦自誤，但憑其外症為合，與胃有宿食而脈見滑者同義。

十五條：支飲亦喘，不能臥，加短氣。其脈平也。

支飲者，就支飲之在心下而言。蓋謂同是支飲，卻有高下：高者逼肺，故為肺飲；下者在心下，與肺較遠，故以支飲概之。但胃脘聚飲，氣機便艱於下引，故亦喘。不能臥者，臥則胃脘橫，而注飲迫肺故也。短氣一症，為肺飲之候。言飲支心下，其脈還弦；飲略高而見短氣一症，則氣亦高而聚於肺，氣聚，故其脈平而不弦削也。

十六條：痰病者，當以溫藥和之。

此總言用藥之治例。病痰飲者，當合四飲而言；以諸飲俱由痰飲傳變，故以痰飲統之耳。夫飲之由來，大概起於腎及脾肺之臟陽衰冷，成於三焦之腑化虛寒。溫藥和之，則陽回氣化而飲自去矣。蓋指後文苓桂術甘、腎氣、及大小青龍等劑也。

十七條：心下有痰飲，胸脅支滿，目眩。苓桂朮甘湯主之。

苓桂朮甘湯方：茯苓（四兩），桂枝、白朮（各三兩），甘草（二兩）。

上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服。小便則利。

白話文：

第十二條：如果病人喝水過多，一定會突然氣喘、胸悶腹脹。凡是食量少卻喝水多的人，水會停留在胃部下方，嚴重時會心悸，輕微時會呼吸短促。

這是因為暴飲造成的，跟之前說的懸飲和支飲的留飲不同，這是暴飲積在上焦的狀況，又跟之前說的伏飲和第十八條的微飲不同。這裡分兩段，前兩句說的是病人胸腔有熱，又喝很多水，導致水來不及代謝而停留在胃部下方，於是水壓迫肺氣導致氣喘，水往上浮於胸部造成胸悶腹脹。雖然還沒形成四種飲證，但發病時的症狀和支飲相似。後四句說的是不一定是病人，只要是胃虛弱而食量少，又因胸腔有熱而喝水過多的人，都會發生這種情況。心悸和呼吸短促的狀況，前面已經提過。這裡的意思是說，雖然是暴飲，如果不用豬苓湯或五苓散等方劑來止渴去水，就會漸漸發展成四種飲證的狀況。

第十三條：兩手脈象都呈現弦脈，表示身體寒冷，通常是因為大瀉之後身體內部虛弱。如果只有單側手脈呈現弦脈，表示有飲證。

這條和接下來的兩條，總共三條，都是在說四種飲證的脈象。這條應該是在說懸飲。弦脈通常是陽氣虛弱的表現，飲證的產生是因為陽氣不能正常運行而導致水液停滯。所以有飲證的人脈象通常會是弦脈。但如果兩手都是弦脈，表示陽氣虛於中焦，另外是身體內部有寒的脈象，多半是因為大瀉後身體內部虛弱、氣血不足導致的。不能誤認為是飲證的脈象。只有單手出現弦脈，表示左手是左脅部的懸飲，右手是右脅部的懸飲。如果依照第十二篇積脈的例子來看，兩邊手脈都出現弦脈，則表示飲停留在身體的中央，也就是支飲停留在胸腔、膈膜、胃部下方的情況。不過這仍需要配合病症來判斷，因為飲證會有氣喘、口渴、呼吸短促等症狀，而大瀉後身體虛弱的人不會有這些症狀。第十條說留飲的脈象是沉脈，這條說懸飲的脈象是弦脈，所以飲證的脈象應該是沉脈和弦脈都可能出現。但我自己嘗試觀察，發現飲證初期脈象多為弦脈，而飲證久病脈象多為沉脈，張仲景分別說明，應該有其用意。

第十四條：肺飲的脈象不會是弦脈，只會出現氣喘和呼吸短促。

所謂的肺飲，是指支飲向上浮於胸腔膈膜，而且肺部已經受到傷害的情況。弦脈表示氣衰弱，水飲停留在胸腔膈膜，氣無法向下舒展，反而聚集在水飲上方，所以氣衰弱的弦脈就不會出現。氣喘和呼吸短促的狀況，前面已經提過。這裡的意思是說，不能因為飲證的脈象是弦脈，就誤以為肺飲也一定有弦脈，應該根據外在的症狀來判斷。這跟胃中有宿食而脈象呈現滑脈的道理是一樣的。

第十五條：支飲也會引起氣喘，而且無法平躺，還會加上呼吸短促，但脈象是平脈。

這裡說的支飲，是指停留在胃部下方的支飲。雖然都是支飲，但停留在身體的位置有高低之分。位置高的會壓迫到肺部，所以稱為肺飲；位置低的停留在胃部下方，離肺比較遠，所以就統稱為支飲。因為胃部積聚了水飲，氣的運行會難以下降，所以會引起氣喘。無法平躺是因為平躺時胃部橫向，水飲壓迫到肺部所致。呼吸短促是肺飲會出現的症狀。這裡說支飲停留在胃部下方，脈象還是弦脈。如果飲的位置稍微高一些，出現呼吸短促的症狀，表示氣也向上聚集在肺部，因為氣聚集，脈象就會是平脈而不是弦脈。

第十六條：痰病應該用溫性藥物來調和。

這是在說明治療痰飲病的大原則。這裡的痰飲指的是各種飲證，因為各種飲證都是由痰飲轉變而來的，所以用痰飲來統稱。飲證的產生，大多是因為腎、脾、肺等臟腑的陽氣衰弱，三焦的功能虛寒所造成的。用溫性藥物來調和，可以使陽氣恢復、氣化功能正常，水飲自然就會消失。這裡指的是後面會提到的苓桂術甘湯、腎氣丸，以及大小青龍湯等方劑。

第十七條：如果胃部下方有痰飲，胸部和脅肋脹滿，出現頭暈目眩的症狀，應該用苓桂術甘湯來治療。

苓桂術甘湯的配方是：茯苓（四兩）、桂枝（三兩）、白朮（三兩）、甘草（二兩）。

以上四味藥，用水六升煮成三升，分三次溫服。服藥後如果小便順暢，表示藥效已經發揮。