《丹溪心法附餘》~ 痰飲咳嗽病脈證治第十二 (3)

1. 痰飲咳嗽病脈證治第十二

此言懸飲之久留者也。缺盆，足陽明經脈第十二穴，在項下膺乳間，氣舍下，氣戶上，左右凡兩穴。痛引缺盆，咳嗽轉甚。注見首條懸飲，並五條肝水下。

九條：胸中留飲。其人短氣而渴，四肢歷節痛。

此亦言支飲之久留者也。但七條曰心下有留飲，則飲當胃脘之部；此曰胸中留飲，則比心下又高而逼肺矣。逼肺，故氣機艱於下引而短也。渴，詳三條肺水下。四肢歷節痛者，人身以歷節為溪谷；痛則飲將外溢，而其氣先為鬱冒之候也。

十條：脈沉者，有留飲。此統言留飲之脈也。水性趨下，且飲留於中，則其氣機重墜而不能浮，故凡脈沉者有留飲也。然診法各從其部：如沉脈見寸口，飲留胸中，即上文九條之症；微上關，飲留心下，即前七條之症；微下寸口，而於或左或右單見，則飲留脅下，即前八條之症。其餘臟腑，各以其部處之，而於十二篇積脈為準則也。脈沉，並於沉處見滑細為是。

十一條：膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。此發明六條水在腎，心下悸之候也。夫伏飲者，伏而未見之謂。此其欲發而猶未全發，特比六條之但悸者較重耳。其曰「必有伏飲」，此長沙之獨見若神，而人猶不及覺者也。膈上病痰，言膈上素有痰病之謂。喘滿咳吐者，言因病痰，所以胸滿而喘，咳嗽而吐也。二句是主，以其為上工之診竅故也。發者，言有時而甚之謂。「發」字直貫下文五症。目泣，眼淚也。振振瞤劇，陽虛而上奔之象，詳傷寒並別注。言寒熱等五症，一時發作，大似陽虛而外中寒邪之候；但其膈上素病痰氣，而為滿喘咳吐者之所發，則知其非一時之暴病，而為腎中必有伏飲所致也。蓋水飲雖伏於下，而其水寒之氣，必憑虛而射於上。肺性惡濕而忌寒，故膈上病寒濕之痰。濕氣上逆，故滿而喘；寒氣上逆，故咳而吐也。有時而發者，肺病寒濕，寒則持於丙丁，濕則持於戊己，而伏飲惟張於壬癸故也。寒熱者，寒為飲之本氣；飲氣上張故寒；寒起而格微陽於外，故寒而且熱也。背者，胸之府；胸滿而咳，故其氣徹於背而痛。腰為腎之府；腎中微陽，為飲寒所迫而外鼓，故腰疼也。目泣雖為肝液；飲寒上擗而不能攝，故自出也。寒氣上浮，而諸陽奔避，故振振自戰而瞤劇也。十八條之苓桂朮甘湯，並腎氣丸二方，其可緩乎？蓋苓桂朮甘湯，所以去伏飲；而腎氣一丸，又所以補腎陽而不使飲之再伏耳。門人問曰：「六條注云：『此四飲之外，另是一症，即此條之伏飲是也。』夫自二條至六條，明似列言四飲之傳五臟者；何以知水在腎一條，獨為四飲之外者？一也。又六條但曰水在腎，並無伏飲字樣；此條言伏飲，並無在腎字樣；何以知腎水即伏飲者？二也。且四飲傳變，各有灌注道路，自腸胃而遞及胸脅經絡，皆飲湯飲水，從口而入者也。即如夫子之言，腎水便是伏飲，而謂在四飲之外，倘為亦從口入，則安得謂之四飲之外？敢問此飲是從何道而入伏腎中者？三也。又痰飲傳變，其名則有懸飲、溢飲、支飲、留飲之不同；其症則有胸中、心下、脅下、四肢之各別。伏飲之傳變，長沙並不詳論，而夫子以為急而尤烈；將終伏而為病、僅如本條者，即謂之急烈乎？抑別有所為變症者乎？四也。請得而各聞其義。」答曰：「此問自不可少。夫水在心肺肝脾，俱是從四飲以後，傳射入臟之重症；獨水在腎家，是四飲以前之輕症，即後文十八條之微飲也。以腎為水臟，腎陽一微，即召水而伏飲，故曰在四飲之外也。凡伏而不見者謂之伏。臟腑中不特心肺肝脾四臟，即上中二焦諸腑，俱不能容伏飲；非無飲也，以有飲則必明見外症，而不得謂之伏故也。惟腎與膀胱，一臟一腑，有河海之象；飲伏其中，頗能隱藏得住，而少耽時日。故知水在腎，即所謂伏飲也。四飲皆從口入，伏飲亦何曾不從口入乎？但四飲之病，是因上中二焦，陽氣不能分運，故其水氣，漸積漸高，愈滿愈鼓之候。伏飲之病，上中無恙，惟腎氣衰冷，而腑化寒停；膀胱之絡通於臟，則水寒之氣，由腑絡而入伏腎中者也。痰飲之變，至溢飲、支飲，而其勢已劇；若再傳腎則死。蓋水源從海出，而其橫流，復淹沒於海，為大地失陷之象也。若夫伏飲之變，大概不越三症：一則伏而未發，每遇羽水之運、寒水之氣，及壬癸月日，間發而如本條之症。一則飲伏黃泉之下，而其寒氣每上干太虛，俾肺氣縮而不能運布，則水積腸間，而即為痰飲之症。我故曰，是四飲以前之輕症，及水源從海出者此也。一則伏飲上射，而脾肺之陽交困，以致不能傳送，而小便不行；飲從上突，日腫一日，皮肉青紫而死之症，即六條所注『怒潮直決，其症急而尤烈』者是矣。」

白話文：

這是說懸飲這種病症久留不去的狀況。缺盆穴是足陽明經的第十二個穴位，位於脖子下方，胸部上方，氣舍穴的下方，氣戶穴的上方，左右各有一個。如果感到缺盆穴疼痛，咳嗽就會更加嚴重。詳細狀況可以參考前面懸飲的第一條，以及肝水下的第五條。

胸中有留飲，患者會感到呼吸短促而且口渴，四肢關節疼痛。

這也是說支飲這種病症久留不去的狀況。第七條提到心下有留飲，表示飲停留在胃脘的部位，而這裡說胸中留飲，則表示飲的位置比心下更高，已經逼近肺部了。因為逼近肺部，所以呼吸氣機難以下行，導致呼吸短促。口渴的狀況可以參考第三條肺水下的內容。四肢關節疼痛是因為人體的關節就像溪谷一樣，如果疼痛，就表示飲邪將要向外溢出，而其氣機先會出現鬱悶不暢的狀況。

脈象沉的，表示體內有留飲。

這是總括來說明留飲的脈象。水的性質是向下走的，而且飲停留在體內，就會導致氣機沉重下墜而無法浮起。所以凡是脈象沉的，都表示體內有留飲。然而診斷時要根據脈象出現的部位來判斷。如果沉脈出現在寸口部位，表示飲留在胸中，也就是前面第九條所說的症狀；如果沉脈稍微向上出現在關部，表示飲留在心下，也就是前面第七條所說的症狀；如果沉脈稍微向下出現在寸口，並且只在左邊或右邊出現，表示飲留在脅下，也就是前面第八條所說的症狀。至於其他臟腑的狀況，也要根據它們的脈象部位來判斷，並以十二篇的積脈為標準。脈象沉，並且在沉的位置上出現滑細的現象才是正確的。

膈以上有痰病，會出現胸悶、喘氣、咳嗽、吐痰，發作時會感到忽冷忽熱，背痛、腰痛，眼睛會不自覺地流淚，身體會顫抖抽搐得很厲害，這必定是有伏飲。

這是說明第六條水在腎導致心下悸動的狀況。所謂伏飲，就是潛伏而還沒顯現出來的意思。這裡的狀況是伏飲將要發作但還沒有完全發作，只是比第六條單純悸動的狀況更嚴重。說“必定有伏飲”，這是長沙先生獨到的見解，一般人很難察覺。膈上病痰，指的是膈這個部位原本就有痰病。喘滿咳吐，指的是因為膈上的痰病，導致胸悶、喘氣、咳嗽、吐痰。這兩句話是重點，因為這是高明的醫生診斷的關鍵。發作，指的是病情有時會加重。發字貫穿下面的五種症狀。目泣，指的是眼睛流淚。振振瞤劇，是陽氣虛弱向上奔竄的現象。可以參考傷寒相關的內容和註解。說忽冷忽熱等五種症狀，是一時發作，很像陽虛外感寒邪的狀況，但是因為他原本膈上就有痰氣，而且因為胸悶、喘氣、咳嗽、吐痰而發作，所以知道這不是一時的急病，而是因為腎中必定有伏飲所導致的。因為水飲雖然潛伏在下，但是它寒冷的水氣，必定會憑藉虛弱而向上侵犯。肺部厭惡潮濕和寒冷，所以膈上才會出現寒濕的痰，濕氣上逆，所以感到胸悶喘氣，寒氣上逆，所以咳嗽吐痰。有時發作，是因為肺病寒濕，寒氣停留在丙丁的位置，濕氣停留在戊己的位置，而伏飲卻在壬癸的位置。忽冷忽熱，寒是飲邪的本性，飲氣上衝所以感到寒冷，寒邪興起而阻礙微弱的陽氣在外，所以又會感到發熱。背部是胸部的附屬部位，因為胸悶咳嗽，所以氣機傳到背部而感到疼痛。腰部是腎的附屬部位，腎中的微弱陽氣被飲邪寒氣逼迫而外鼓，所以感到腰痛。眼睛流淚雖然是肝液，但因為飲邪寒氣向上衝擊而無法收攝，所以會不自覺地流出。寒氣向上浮動，導致各陽氣躲避，所以會顫抖抽搐得很厲害。第十八條的苓桂朮甘湯以及腎氣丸這兩個方子，應該可以緩解這個狀況。苓桂朮甘湯可以用來去除伏飲，而腎氣丸可以用來補腎陽，避免飲邪再次潛伏。學生問道，第六條的註解說，這是在四飲之外的另一種症狀，也就是這一條所說的伏飲。從第二條到第六條，看起來像是在描述四種飲邪傳入五臟的狀況，為什麼知道水在腎這一條，是四飲之外的狀況呢？這是一個疑問。而且第六條只說水在腎，並沒有提到伏飲這兩個字，而這一條提到伏飲，也沒有提到在腎這兩個字，怎麼知道腎水就是伏飲呢？這是第二個疑問。而且四飲的傳變，各有灌注的途徑，從腸胃到胸脅經絡，都是喝湯喝水從口進入的。即使如您所說，腎水就是伏飲，並且是在四飲之外，如果也是從口進入，那又怎麼能說是四飲之外呢？敢問這個飲邪是從哪條路徑進入潛伏到腎中的呢？這是第三個疑問。而且痰飲的傳變，名稱有懸飲、溢飲、支飲、留飲的不同，症狀有胸中、心下、脅下、四肢的各別。伏飲的傳變，長沙先生沒有詳細論述，而您卻認為伏飲急且嚴重，將最終變成疾病，就如同本條所說的狀況，這樣就能稱之為急且嚴重嗎？還是說還有其他變化的症狀呢？這是第四個疑問。希望您可以分別解釋一下這些疑問。回答說，這些疑問非常重要。水在心、肺、肝、脾，都是從四飲之後傳入臟腑的嚴重病症，唯獨水在腎，是在四飲之前的輕微症狀，也就是後文第十八條所說的微飲。因為腎是水的臟腑，腎陽一旦虛弱，就會招致水邪形成伏飲，所以說是在四飲之外。凡是潛伏而不顯現的就叫做伏。臟腑中不只是心肺肝脾這四個臟器，就連上中二焦的各個腑，都不能容納伏飲，不是說沒有飲邪，而是因為有飲邪就一定會有明顯的外在症狀，就不能稱之為伏。只有腎與膀胱，一個是臟，一個是腑，有河流大海的意象，飲邪潛伏在其中，比較能夠隱藏得住，而且能拖延一段時間，所以說水在腎，就是所謂的伏飲。四飲都是從口進入，伏飲也難道不是從口進入的嗎？但是四飲的病，是因為上中二焦的陽氣無法正常運作，所以水氣逐漸累積，越積越高，越來越膨脹。伏飲的病，是上中二焦沒有問題，只有腎氣衰弱寒冷，導致腑的氣化功能停滯，膀胱的經絡與腎相通，所以水寒之氣會通過腑的經絡進入潛伏在腎中。痰飲的變化，到了溢飲、支飲，病情就已經很嚴重了，如果再傳入腎臟就會死亡。因為水源從海中出來，而其橫流，又會淹沒在海中，這是大地失陷的象徵。至於伏飲的變化，大概不會超過三種狀況。一是潛伏而未發作，每當遇到雨水之運、寒水之氣以及壬癸月日，就會間歇性地發作，如同本條所描述的症狀。一是飲邪潛伏在黃泉之下，而其寒氣卻經常上擾天空，導致肺氣收縮而無法運作，水就累積在腸道之間，形成了痰飲的症狀，我才說這是四飲之前的輕微症狀，並且水源從海中出來就是這個意思。一是伏飲向上侵犯，導致脾肺的陽氣都衰竭，以至於不能運送水液，小便無法排出，飲邪從上湧出，每天腫脹，皮膚肌肉青紫而死，也就是第六條註解中所說的怒潮直決，其症狀急且嚴重就是指這種情況。