《丹溪心法附餘》~ 痰飲咳嗽病脈證治第十二 (1)

1. 痰飲咳嗽病脈證治第十二

一條
問曰：「夫飲有四，何謂也？」
師曰：「有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。」

問曰：「四飲何以為異？」
師曰：「其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲後，水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲。咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。」

痰為臟腑之津液所化，譬之循良之人民，因激變而為賊者也。而所以激津液之變者，大概不越寒熱兩因：
如肺受熱而金有烊化之象，則傷其陰；陰傷，則喉嗓間如有物黏緊而不可出，微痛似喊破之狀。一二日咳出膠稠黃色之痰，不過七日，以形稀色白為漸愈者，一也。
肺受微寒，則陽鬱而葉緊；鬱極怒發，寒邪又隨陽氣之變動而化熱。寒熱交蒸，則自剝其液以送之，咳出成塊白色，狀如米粥之痰，而外裹黏涎清水者。此寒本熱標，兩因並見者，二也。
先從便難，漸致燥結，下氣浮停，腸胃中熱，襯托上蒸，肺干液竭，火熏作癢，因而致咳，大口稠黃，朝暮不絕。此為胃中之熱痰者，三也。
而諸症壞痰不與焉。

若夫本篇之所謂痰飲者，雖與寒因之黏涎相似，而其實另是一種，不可不辨也。
以其由於飲水所積，故曰飲；以其與痰同能致咳，故亦曰痰飲。
以痰飲滲在胃脘之外，不走小腸膀胱等腑，而懸於脅下，故曰懸飲。
以痰飲久懸，而經氣虛者，遂乘虛而溢於經脈，故曰溢飲。
以痰飲不旁滲兩脅，而中屯心下，如有物支撐之義，故曰支飲。

飲久曰留，飲深曰伏。飲以形質入臟，則猝死。其初症，但以水氣射之則病，故於五臟則直謂之水而已矣。
要皆起於肺冷氣結而不能呵噓，成於脾寒氣滯而不及分布者，與前所云津液所化之痰不同。故其陰冷似清水，黏滑似薄膠，藥宜辛甘溫暖，治宜發汗利水，此為定例。而間或參以苦鹹寒潤者，特其變症變法焉爾。

盛，指肉勝而言。看今瘦自見。凡陽衰者肉勝，素盛則陽衰可知；今瘦，則並腸胃中之陰液亦虛，故內削而瘦也。
陽衰則不能運飲，陰虛則藉資於外水而留戀之。夫水走腸間而不下滲，故瀝瀝有聲，而所謂痰飲者如此。（四句當著眼「腸間」兩字。）

「飲後」，猶言痰飲之後，非指飲湯飲水也。痰飲不行，後必由腸而浸淫於胃，由胃而橫鼓於脅。蓋下襯則上浮，中滿則旁註，以胃絡通於脅，故水流腸胃之外而在脅下。脅下為少陽、厥陰之部，肝膽善逆，故咳唾；脅絡得水而作脹，故咳唾則振而引痛也。夫脅下之水無去路，如懸閣之象，故謂之懸飲者如此。（四句當著眼「脅下」兩字。）

「飲水」與「飲後」同義，言懸飲之水久而不去，則從經絡而流於四肢。夫經絡之水，陽氣運動，可從汗解；今陽虛而當汗不汗，於是身體中，水熱則疼，水墜則重，而謂之溢飲者如此。（五句當著眼「四肢」兩字。）

若夫咳而氣逆，但可坐倚而息，且水飲屯心下，抬高膈氣，以致吸不能入而短氣，所以不得臥倒。又水浮則氣迫而鼓於外，故其形如腫，而所謂支飲者又如此。（五句當著眼「倚息短氣」四字。）

是則飲雖四名，理同一轍。先由痰飲、懸飲，終歸溢飲、支飲。而四者之傳變，亦視其胸脅經絡之虛實，以為偏全遲速耳。

白話文：

第一段：

有人問：「所謂的『飲』有四種，指的是什麼呢？」 醫生回答：「有痰飲、懸飲、溢飲、支飲。」 又有人問：「這四種飲有什麼不同呢？」 醫生說：「這個人原本體格健壯，現在卻消瘦了。水在腸胃間流動，發出瀝瀝的聲音，這就叫做痰飲。喝水之後，水流到脅肋下方，咳嗽或吐痰時會牽引疼痛，這叫做懸飲。水飲在全身流竄，到達四肢，本該出汗卻沒有出汗，導致身體疼痛沉重，這叫做溢飲。咳嗽氣喘，只能倚靠著休息，呼吸短促，無法平躺，身體看起來像腫脹一樣，這叫做支飲。」

第二段：

痰是由臟腑的津液所化生的，就像原本善良的人民，因為受到激變而成為盜賊一樣。而導致津液變化的原因，大致不外乎寒熱兩種因素。例如肺部受熱，就像金屬被熔化一樣，會損傷陰液，陰液受損，就會感覺喉嚨好像有東西黏住，難以咳出，稍微疼痛像要喊破喉嚨一樣，一兩天後會咳出黏稠的黃色痰液，如果七天左右，痰液變得稀薄顏色變白，就表示病情逐漸好轉，這是第一種情況。肺部受到輕微寒邪，陽氣就會鬱積而收斂，鬱積到了極點就會爆發出來，寒邪又會隨著陽氣的變化而化熱，寒熱交蒸，就會自行剝奪津液來排解，咳出像米粥一樣的白色痰塊，外層包裹著黏稠的清痰，這是寒邪為本、熱邪為標，寒熱兩種因素同時出現的情況，這是第二種情況。先從大便困難開始，漸漸導致大便乾燥結塊，下焦的氣機浮停，腸胃中產生熱，熱氣向上蒸騰，導致肺部乾燥津液枯竭，火熱熏灼而發癢，因此引起咳嗽，咳出大量黏稠的黃色痰液，早晚不停，這是胃中熱邪所造成的熱痰，這是第三種情況。而其他各種病症引起的壞痰不包括在內。

第三段：

至於這裡所說的痰飲，雖然與寒邪引起的黏稠痰液相似，但實際上是另一種情況，必須仔細辨別。因為它是由於飲水積聚所造成的，所以叫做飲；又因為它和痰一樣都能引起咳嗽，所以也叫做痰飲。痰飲滲透在胃脘之外，沒有進入小腸、膀胱等臟腑，而是懸掛在脅肋下方，所以叫做懸飲。痰飲長期懸掛不去，導致經氣虛弱的人，就趁虛而溢於經脈，所以叫做溢飲。痰飲沒有向兩脅旁滲，而是積聚在心下，有東西支撐的感覺，所以叫做支飲。飲留久了叫做留飲，飲積深了叫做伏飲。飲如果以有形的物質進入臟腑，就會猝死。它剛發病時，只要水氣侵襲就會發病。因此對於五臟來說，就直接稱之為水。總之，這些病都源於肺部受寒，氣機凝結，無法正常呼吸，也成於脾胃虛寒，氣機滯礙，無法正常運化。這和之前所說由津液所化生的痰不同。因此它的性質陰冷像清水，黏滑像薄膠。用藥宜選擇辛甘溫暖的藥物，治療上應以發汗利水為主，這是基本的原則，有時候會加入一些苦鹹寒涼的藥物，那只是針對病情變化所採取的特殊方法而已。

第四段：

所謂的「盛」是指肌肉豐滿。看他現在消瘦的情況就知道。凡是陽氣衰弱的人肌肉就會豐滿。原本健壯，就表示陽氣衰弱。現在消瘦，表示腸胃中的陰液也虛弱了，所以身體才會消瘦。陽氣衰弱，就不能運化水飲；陰液虛弱，就會依賴外來的水分而使其停留在體內。水在腸胃間流動卻無法向下滲透，所以發出瀝瀝的聲音，這就是所謂的痰飲。這四句話的重點在「腸間」兩個字。 所謂的「飲後」，相當於說得了痰飲之後，並不是指喝湯喝水。痰飲不排除，最後必定會從腸道侵入胃部，再由胃部橫向擴散到脅肋。因為下腹部有水，上面就會浮起來，中間脹滿了，兩側就會積水。因為胃的經絡通向脅肋，所以水流到腸胃之外而在脅肋下方。脅肋下方是少陽、厥陰的部位，肝膽容易逆亂，所以會咳嗽、吐痰。脅肋的經絡積水而產生脹痛，所以咳嗽、吐痰時就會牽引疼痛。脅肋下方的水沒有排出的途徑，如同懸掛在那裡一樣，所以叫做懸飲。這四句話的重點在「脅下」兩個字。 「飲水」和「飲後」意思相同，是指懸飲的水，久久不能消除，就會從經絡流向四肢。經絡中的水，藉由陽氣的運行，可以從汗液排出。現在陽氣虛弱，本該出汗卻沒有出汗，於是身體中，水熱交蒸就會疼痛，水往下墜就會沉重，這就叫做溢飲。這五句話的重點在「四肢」兩個字。 至於咳嗽氣喘，只能坐著倚靠休息，而且水飲積聚在心下，抬高了橫膈膜的氣，導致吸氣困難而呼吸短促，所以無法平躺。而且水腫會使氣機受到壓迫而鼓於外，所以身體看起來腫脹，這就叫做支飲。這五句話的重點在「倚息短氣」四個字。 這樣看來，雖然飲有四種不同的名稱，但道理是一致的。先有痰飲、懸飲，最後演變成溢飲、支飲。而這四種病的轉變，也要看胸脅經絡的虛實程度，來決定其偏頗、完全、遲緩或快速的程度。