《丹溪心法附餘》~ 五臟風寒積聚病脈證治第十一 (7)

1. 五臟風寒積聚病脈證治第十一

二十條

問曰：病有積，有聚，有䅽氣，何謂也？ 師曰：積者，臟病也，終不移。聚者，腑病也，發作有時，展轉痛移，為可治。䅽氣者，脅下痛，按之則愈，復發為䅽氣。

諸積大法：脈來細而附骨者，乃積也。寸口，積在胸中；微出寸口，積在喉中；關上，積在臍旁；上關上，積在心下；微下關，積在少腹；尺中，積在氣衝。脈在左，積在左；脈在右，積在右；脈兩出，積在中央，各以其部處之。

積者，久積不行；聚者，暫聚未散之義。二者，皆臟腑之陰液，因陽衰、氣寒而不能運動，故沉著於臟腑之內者也。 䅽氣者，穀氣也，胃中飽食過度，或久停未化，於是胃實氣滿，不從下行，而由胃絡旁溢者是也。 但積聚以及䅽氣，其症俱能作痛，而其名義，頗相似而難辨，故問其所以為積、為聚、為䅽氣之謂也。

不知積為臟病。臟者，收藏之象，其精常住而不散，故積之為病，亦因其臟精之居守，而始終不移。 聚為腑病。腑者，府庫之象，其氣既入而亦出，故聚之為病，亦因其腑氣之流行，而發作有時，展轉痛移。夫發作有時，則未發者，為陽氣猶有自振之機；展轉痛移，則所聚者，為病邪已見騰挪之漸。投以辛甘，治以攻發，迎而導之，則聚者自散，寧與臟積之始終不移，正邪相服，而無隙可乘者比哉？故可治也。聚曰可治，則積之不可治者，在言外矣。

胃之絡脈通於脅，故實滿之䅽氣，溢於脅下，而作如刺如脹之痛也。按則其氣復從絡而還於胃，故其痛則愈。復發者，指按起而言；不曰可治不可治者，其意或以減谷則愈者乎？此所謂䅽氣之症也。

下文二十一句，就五臟之積而言其脈，且廣言積之在募原內絡中者，其診法亦準臟積之例也。蓋謂五臟諸積之大法，俱屬有陰無陽，而其陰液沉著之候；故其脈來必細以應無陽，必沉以應臟，必伏以應陰液沉著。此細而沉伏附骨者，乃積脈也。若此脈見寸口，積在胸中；胸中者，心肺之所託也。微出寸口，積在喉中；喉中者，心肺上出之絡之所經也。見關上，積在臍旁；臍旁者，肝脾之所託也。上關上，積在心下；心下者，心肺下行之絡之所經也。微下關，積在少腹；少腹者，肝腎之所託也。見尺中，積在氣衝。經名氣街穴，針灸大成作氣衝，在臍下橫骨兩端毛際中，動脈應手者是，足陽明脈氣之所發也。但於臟無取，未詳其義，豈陽明之氣與陰會相合而通於腎臟者乎？

脈與積應，其左右中央，各依其部者，如寸口左見，則積在心；右見，則積在肺；左右兩見，則積在心肺中央之內絡，而穿於前後之募原者是矣。又如關上左見，則積在肝；右見，則積在脾；左右兩見，則積在肝脾中央之內絡，而穿於前後之募原者是矣。下焦及寸關尺之微上微下者俱仿此，以五臟之系及絡俱能病積，故曰廣言積之在募原內絡中者，其診法俱準臟積之例也。

或曰：條端明列三病，仲景獨言積脈，而不及聚與䅽氣者，何也？ 答曰：䅽氣為一時之輕病，減谷則氣消而痛愈，故可不必言其脈也。然愚嘗試之，其人尺寸俱平，關脈實而滑於右，弦而細澀於左者，乃䅽氣之脈也。 若夫聚之為脈，已具積脈中，而俟善讀者之自悟久矣。如諸聚大法：脈來細而於不浮不沉中見者，乃聚也。下文十九句，文則易積以聚，意則易臟以腑，而細按之，則三焦之所屬，六腑之所經，左右中央之所寄託，不與積脈同一彰明較著乎哉？

白話文：

問：病症有「積」、「聚」、「䅽氣」這三種，它們有什麼不同？

醫師說：「積」是指臟腑的疾病，它會一直存在，不會移動。「聚」是指六腑的疾病，發作有時間性，疼痛會轉移，所以可以治療。「䅽氣」則是肋骨下方會疼痛，按壓後會緩解，但過一會兒又會復發。

各種「積」的大原則是：脈象細微且貼近骨頭的，就是「積」的脈象。在寸口脈處出現，表示胸中有積；稍微超出寸口脈，表示喉嚨有積；在關脈處出現，表示肚臍旁有積；在關脈上方出現，表示心下有積；稍微低於關脈，表示少腹有積；在尺脈處出現，表示氣衝穴處有積。脈象出現在左邊，積就在左邊；脈象出現在右邊，積就在右邊；兩邊都有脈象，積就在中間。總之，要根據脈象出現的部位來判斷積的位置。

「積」是指長時間積累而無法消散；「聚」是指暫時聚集還未消散。「積」和「聚」都是因為臟腑的陰液，因為陽氣衰弱、寒氣入侵而無法運行，所以沉積在臟腑之中。「䅽氣」是指食物之氣，因為胃中吃太飽或食物停滯太久無法消化，導致胃脹滿，氣無法往下走，反而從胃的絡脈旁溢而出。

「積」、「聚」、「䅽氣」都會引起疼痛，但它們的名稱和意義很相似，容易混淆，所以才要問清楚它們的不同。「積」是臟腑的疾病，臟腑有收藏的特性，它的精氣會固定而不散，所以「積」的病症也會因為臟腑的精氣固守而不會移動。「聚」是六腑的疾病，六腑有倉庫的特性，氣會進入也會出去，所以「聚」的病症也會因為腑氣的運行而發作有時間性，疼痛也會轉移。

發作有時間性，表示沒有發作的時候，陽氣還有自我恢復的機會；疼痛轉移，表示聚集的病邪已經開始移動。可以用辛散甘味的藥物，或是用攻下的方式來治療，引導病邪排出，這樣「聚」就會自然消散。這和臟腑之「積」會一直存在、正邪相持不下而無法去除的情況不同。「聚」是可以治療的，暗示了「積」是無法治療的。

胃的絡脈通到脅肋，所以脹滿的「䅽氣」會從脅肋旁溢而出，產生刺痛或脹痛的感覺。按壓後，氣會從絡脈回到胃中，所以疼痛會緩解。復發是指按壓後鬆開又會痛。這裡沒有說可治或不可治，可能是因為減少食物就能緩解。「䅽氣」的症狀就是這樣。

接下來第二十一條會講述五臟之「積」的脈象，並擴展說明「積」在募原和絡脈中的情況，診斷方法也和臟腑之「積」相同。

五臟之「積」的大原則是：屬於陰盛而陽衰，陰液沉積的表現。所以脈象一定會細微，以對應陽氣不足；脈象一定會沉，以對應臟腑疾病；脈象一定會伏，以對應陰液沉積。這種細微、沉伏且貼近骨頭的脈象，就是「積」的脈象。如果在寸口脈出現這種脈象，表示積在胸中，胸中是心肺所在；如果稍微超出寸口脈，表示積在喉嚨，喉嚨是心肺向上延伸的絡脈所經過的地方；如果出現在關脈，表示積在肚臍旁，肚臍旁是肝脾所在；如果出現在關脈上方，表示積在心下，心下是心肺向下延伸的絡脈所經過的地方；如果稍微低於關脈，表示積在少腹，少腹是肝腎所在；如果出現在尺脈，表示積在氣衝穴，氣衝穴是足陽明脈氣發出的地方，但和臟腑沒有直接關係，可能陽明之氣和陰會合相通於腎臟。脈象和積的部位是相對應的，左右和中間的脈象，要根據它們所代表的部位來判斷。

例如，左寸脈有積脈，表示積在心；右寸脈有積脈，表示積在肺；左右寸脈都有積脈，表示積在心肺中央的內絡，並貫穿前後的募原。再例如，左關脈有積脈，表示積在肝；右關脈有積脈，表示積在脾；左右關脈都有積脈，表示積在肝脾中央的內絡，並貫穿前後的募原。下焦和稍微高於或低於寸關尺的脈象，都以此類推。因為五臟的系統和絡脈都會發生「積」的病變，所以才說「積」是廣泛存在於募原和絡脈中的，診斷方法都和臟腑之「積」相同。

有人問：「條文開頭明明列出三種病，仲景卻只說『積』的脈象，沒有提到『聚』和『䅽氣』，為什麼？」

回答說：「『䅽氣』是暫時的輕症，減少食物，氣就會消散，疼痛也會緩解，所以不用特別說明它的脈象。我嘗試診斷過『䅽氣』的脈象，發現它在寸脈和尺脈都是平和的，但在右關脈是實脈而又滑，左關脈則是弦脈而又細澀，這就是『䅽氣』的脈象。至於『聚』的脈象，其實已經包含在『積』的脈象中了，要靠懂得辨證的人自己去領悟。像是各種『聚』的大原則是：脈象細微，但又不是浮脈也不是沉脈，這就是『聚』的脈象。」

接下來的第十九條，文字上是用「聚」取代「積」，意思上是用「六腑」取代「臟腑」，但仔細分析就會發現，三焦所屬、六腑所經過、左右和中間所寄託的部位，和「積」的脈象是同樣明顯而容易辨認的。