《丹溪心法附餘》~ 五臟風寒積聚病脈證治第十一 (6)

1. 五臟風寒積聚病脈證治第十一

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十七條：腎死臟，浮之堅，按之亂如轉丸，益下入尺中者死。

萬物以陽火為綿軟，膠餳糕餅之屬於蒸烙，可證也。浮之堅，是水無陽而冰凍之象。按之如轉丸者，按處仍見堅硬，更加無來無去，而形圓體滾，即脾臟如覆杯而微較數小之狀。但彼則如兩邊動搖，故曰搖；此則如上下圓轉，故曰亂、曰轉。是水泡上泛，水氣底散之象。下入尺中，則其氣已盡，不能遠出，常有就地渙散之義，故死。第他臟之死，俱合陰陽而兩言之。腎臟獨言陽絕者，以腎為水寒之臟，其陽氣尤為貴重故也。

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十八條：問曰：「三焦竭部，上焦竭善噫，何謂也？」師曰：「上焦受中焦氣，未和，不能消穀，故能噫耳。下焦竭，即遺溺失便。其氣不和，不能自禁制。不須治，久則愈。」

竭者，非竭盡之謂，蓋指一時虛乏而言，觀下文「未和」，及「不須治」自見。噫，噯氣也。三焦竭部，當是古醫經之篇目，長沙借為問答，以發其奧。曰：「三焦竭之篇部中，有云上焦竭則善噫者。夫噫出於脾胃，似在中焦矣，而謂由於上焦者何也？」不知穀食之在中焦，雖由脾胃之運化，而實成於上焦之呵噓蒸被。二便之在下焦，雖由脾胃之提挈，而實成於下焦之關鍵縱送者也。故曰：上焦氤氳之氣，雖受之於中焦腐化中，而其下炎之用，復能運飲熟谷，以為中焦之助。譬之太陽，聚萬物之晶光，而還以照臨萬物。譬之人主，總萬民之推奉，而還以君臨萬民之道也。若此氣一時虛乏而未和，則不能助理消穀，而谷停於胃。谷停則敗，敗氣上熏心主，故能噫耳。三焦竭部之所謂上焦竭而善噫者此也。夫胃腑如漚，化臭腐為神奇之氣，從脾歷肺而達於胸者，純是一種溫暖輕靈，虛無恬淡之妙，故上焦喜之。若谷停未化，其直從胃脘而上逆者，惟渣質滯濁之氣，為清寧靈府之所見惡者，此噫而出之之所由來也。答語止此。推之下焦受中焦氣，而以禁制助中焦之提挈者，與上焦同義。倘下焦一時虛乏，則前陰遺溺，後陰失便者，亦非單責之中焦也。當知因下焦之氣，不與中上相和，故不能自禁制耳。禁制合守送兩邊而言。不禁，如熱急後重之類；不制，謂傳送不暢快也。不須治兩句，是雙承上文，非單指下焦也。蓋上焦之氣，如遇驚恐嗔怒等類，則一時上虛下乘而不和。下焦之氣，如遇泄瀉熱淋等類，則一時後墜前結而不和。二者，俱常有之症。久則中氣分貫之，而上下之不和者復和矣，故久則愈也。

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十九條：師曰：「熱在上焦者，因咳為肺痿。熱在中焦者，則為堅。熱在下焦者，則尿血，亦令淋閉不通。大腸有寒者多鶩溏。有熱者便腸垢。小腸有寒者，其人下重便血。有熱者必痔。」篇首至腎死臟，言五臟病。自上條及此，言六腑病。言六腑而獨詳三焦者，以三焦雖屬六腑之一，而其餘五腑，俱麗三焦之部。如上焦如霧，雖單指心肺夾空之氣，而其實膻中一腑，亦屬上焦所管。且陽明之脘，少陽之系，其上半截俱穿膈上，而為上焦之所屬也。中焦胃腑之外，下焦膀胱之外，可類推矣。此長沙以三焦該六腑之意乎。下焦獨抽言大小腸者，以四腑之病，散詳別見，而大小腸二腑，合傷寒金匱中，未嘗論及，故備言之耳。上條以虛竭言三焦之輕病，此條以寒熱言三焦之重病。不言死症者，以諸病入臟者死，入腑者愈也。熱在上焦，火氣逼清虛之管而作癢，故咳。咳多則肺勞，勞熱相併，故肺氣痿頓。熱在中焦，則脾胃之液漸干，而糟粕結滯，故腸胃殊覺堅硬。熱在下焦，膀胱之血分受傷，則吸入脬中，而血與尿並見，故尿血。若其氣分受傷，自邪熱燔炙而論，如煎餳成質，煮海成鹽之象，而為膏砂等淋。自真氣不布而論，則傳化艱澀，而閉塞不通也。至下焦所屬之大腸有寒，則不能以濕化燥化，收攝渣質中之餘水，故糞與清水，兩不融和，而便如騖鴨之溏屎。如大腸有熱，則燥化大過，刮下腸中之垢如白膿，其實即大腸所掛之津液也。又下焦所屬之小腸有寒，則見下重便血。蓋因人身之大氣，逐節相提，故宗氣提脾胃，脾胃提小腸，小腸提大腸，而形臟不至沉墜者此也。小腸寒不能提，而大腸之氣陷下，故下重也。氣者，血之主令。氣不升舉，則大腸之血，亦下脫而見於便矣。若小腸有熱，除正傳膀胱而為癃閉等症之外，其熱氣又隨渣質而貫注大腸。肛門者，大腸之盡處也。盡則無所傳卸，故結為癭乳等類之痔矣。六腑之候，其統於三焦者如此。

白話文：

第十七條：腎臟衰竭，摸脈時會感覺脈搏浮在表面但堅硬，按下去卻亂跳像在滾動的圓球。如果脈搏越來越向下沉到尺部，就代表病人要死了。

陽氣對萬物來說就像溫柔的棉絮，舉凡蒸煮或烘烤的食物，像是膠狀的麥芽糖或糕餅等，都能證明陽氣的重要性。脈搏浮在表面又堅硬，表示體內的水沒有陽氣溫暖，已經結成冰塊。按壓時感覺像在滾動的圓球，代表按壓的地方仍然堅硬，而且沒有來去變化，形狀圓滾滾的，就像脾臟倒扣的樣子，只是稍微小一些。但脾臟的跳動是左右搖晃，而這種脈象則像是上下圓轉，所以說「亂」、「轉」。這表示體內有水泡浮上，而水氣向下擴散。脈搏沉到尺部，代表陽氣已經耗盡，無法向外擴散，只能散落在局部，所以病人會死亡。其他臟腑的衰竭，都會提到陰陽兩方面的情況，而腎臟獨獨強調陽氣耗盡，是因為腎臟是寒冷的臟器，陽氣對它來說尤其珍貴。

第十八條：有人問：「三焦的功能衰竭，上焦衰竭會容易打嗝，這是什麼原因呢？」醫生回答說：「上焦是接收中焦的氣，如果中焦的氣不順暢，上焦就無法消化食物，所以會打嗝。下焦衰竭，就會導致大小便失禁，因為氣不順暢，無法控制大小便，這種情況不用治療，久了就會自己好。」

這裡說的衰竭，不是指完全耗盡，而是指暫時的虛弱。從後面說的「不順暢」和「不用治療」可以看出來。「噫」就是打嗝。三焦衰竭應該是古代醫書的篇名，張仲景借用來發問，以闡明其中的奧秘。有人說：「三焦衰竭的篇章中提到，上焦衰竭會容易打嗝，打嗝明明是脾胃的問題，好像應該是中焦的功能，為什麼說是上焦衰竭引起的呢？」其實，食物雖然在中焦由脾胃運化，但實際上是在上焦的呵護和蒸化下完成的。大小便雖然在下焦由脾胃提攜，但實際上是在下焦的開闔和推送下完成的。所以說上焦溫煦之氣，雖然來自中焦的腐熟之氣，但它向下溫養的功能，又能幫助中焦消化食物，就像太陽匯聚萬物的光芒，再照射萬物；也像君主接受萬民的擁戴，再以君臨天下的方式治理人民。如果上焦的氣一時虛弱不順暢，就不能幫助消化食物，導致食物停留在胃裡。食物停滯就會腐敗，腐敗之氣上逆到心，所以會打嗝。這就是三焦衰竭中，所謂上焦衰竭會容易打嗝的原因。胃就像一個發酵池，能把腐敗之物轉化為神奇的氣，這種氣通過脾臟和肺臟到達胸腔，是一種溫暖輕靈、虛無恬淡的精妙之氣，所以上焦喜歡它。如果食物停留在胃裡沒有消化，直接從胃脘上逆的，就只有混濁的渣滓之氣，這是清靈的上焦所厭惡的，這就是打嗝的原因。上面的回答到此為止。推論下焦的功能也是接收中焦的氣，並且幫助中焦提攜，跟上焦的功能類似。如果下焦一時虛弱，就會導致前陰（尿道）遺尿，後陰（肛門）失禁，這也不是單純中焦的問題。應該知道是下焦的氣不與中焦和上焦協調，所以無法控制大小便。這裡的「禁」和「制」是指開闔和推送兩方面的功能，不禁，像是熱急後重那樣，不制，是指傳導不順暢。不用治療這句話，是承接上面兩段話，並非單指下焦。因為上焦的氣，如果遇到驚恐或憤怒等情況，就會一時上虛下實，導致不協調；下焦的氣，如果遇到腹瀉或熱淋等情況，就會一時下墜上結，也導致不協調。這兩種情況都很常見，久了中焦的氣就會調和，上下不協調的情況就會恢復正常，所以說久了就會自己好。

第十九條：醫生說：「熱在上焦，會因為咳嗽導致肺痿；熱在中焦，則會導致腹部脹硬；熱在下焦，則會導致尿血，也會導致小便淋瀝不暢。大腸有寒，容易腹瀉；有熱，則會排出腸垢。小腸有寒，會感覺腹部下墜，並排出血便；有熱，則一定會長痔瘡。」從文章開頭到「腎臟衰竭」，講的是五臟的疾病，從上一條到這一條，講的是六腑的疾病。在講六腑的疾病時，特別詳細地講了三焦，是因為三焦雖然是六腑之一，但其他五腑都隸屬於三焦的管轄範圍。比如上焦就像霧氣一樣，雖然單指心肺之間的空隙，但其實膻中這個臟器也屬於上焦管轄；而且陽明胃脘和少陽膽經的上半部分，都穿過膈膜，屬於上焦管轄的範圍。中焦的胃腑，下焦的膀胱，可以依此類推。這就是張仲景用三焦來概括六腑的意思吧。下焦特別提出大小腸，是因為其他四腑的疾病在其他地方已經詳細說明了，而大小腸這兩個臟腑，在傷寒論和金匱要略中都沒有提及，所以在這裡詳細說明。上一條用虛弱來描述三焦的輕微疾病，這一條用寒熱來描述三焦的嚴重疾病。這裡沒有提到死亡的症狀，是因為疾病進入臟器就會導致死亡，進入腑就會好轉。熱在上焦，火氣逼迫清虛的管道，會引起瘙癢，所以會咳嗽。咳嗽過多就會導致肺勞，勞熱交織在一起，所以肺氣會衰弱。熱在中焦，脾胃的津液會逐漸乾涸，糟粕會結滯，所以腸胃會感覺到特別堅硬。熱在下焦，膀胱的血分受傷，血液會被吸入膀胱，和尿液一起排出，所以會尿血。如果氣分受傷，從邪熱的燒灼來看，就像把麥芽糖熬成塊狀，煮海水成鹽一樣，會導致淋症，比如膏砂淋。從真氣不能正常運行來看，會導致傳化困難，小便閉塞不通。下焦所屬的大腸，如果寒冷，就不能把濕轉化為燥，不能收攝渣滓中的剩餘水分，所以糞便和清水無法融合在一起，排出時就像鴨子的稀便。如果大腸有熱，燥化過度，會刮下腸道中的污垢，像是白色的膿液，其實是大腸內壁的津液。下焦所屬的小腸，如果有寒，會感覺腹部下墜，並排出血便，這是因為人體的大氣是一層層向上提拉的，所以宗氣會提拉脾胃，脾胃會提拉小腸，小腸會提拉大腸，這樣臟器才不會下墜。小腸寒冷就無法提拉，導致大腸的氣下陷，所以會感覺腹部下墜。氣是血的指揮官，氣不能向上升發，大腸的血也會脫落，在糞便中排出。如果小腸有熱，除了會通過膀胱導致癃閉等症狀外，熱氣還會隨著渣滓傳導到大腸。肛門是大腸的末端，到了末端就無法傳導散發，所以會結成癭瘤等類型的痔瘡。六腑的症狀，總歸都是由三焦來統轄的，情況就是這樣。