《丹溪心法附餘》~ 五臟風寒積聚病脈證治第十一 (5)
五臟風寒積聚病脈證治第十一 (5)
1. 五臟風寒積聚病脈證治第十一
十三條：脾中風者，翕翕發熱，形如醉人，腹中煩重，皮目瞤瞤而短氣。
足太陰脾經，外走足內臁之上側，故脾從經穴而內中風也。風邪化熱，由內而外蒸，故翕翕發熱。形如醉人者，就其面赤，及肢體倦怠而言。蓋面為陽明胃腑之應，脾移熱於胃，故面赤如醉人。又肢體者，脾陽之所貫也。脾中真氣，受傷於風熱，則真陽痿頓，故肢體倦怠如醉人。熱傷津液則煩，土氣沉困則重。腹中為脾胃之應，脾熱，故液干氣滯耳。皮者，周身之皮肉；目，指眼眶而言。經氣虛而灌注不勻，則移宮易位而瞤動。皮目俱瞤瞤者，脾病而氣餒於外也。脾肺同治手足之太陰，而相為呼應，故息道深長。今肺吸而脾中邪實，艱於納受，故短氣也。細玩全文，自是活症。亦不出方者，豈因風寒論中，已列借主桂枝之例乎？肝肺及心三臟，中風條後，俱有中寒論。脾臟獨不及者，蓋因脾中寒之大法，已詳腹滿中，故不再論。同志者，不得認為漏且缺也。
十四條：脾死臟，浮之大堅，按之如覆杯，潔潔狀如搖者死。
脾為黃泉之己土，其一種生物之善氣，和柔相雜，不可得而見者也。若其脈中空散漫而大浮土灰塵之象，真陰之欲絕也。凝冱切責而堅結土沙石之象，真陽之欲絕也。浮之，為在上在外之應。浮之大堅，是陰陽不能蒸被之診矣。如覆杯者，即上文大堅，而加以形圓、體空之象。蓋形圓，則關下無來蹤，關上無去跡。體空，則底面無根腳。按之如覆杯，是為離絕之土矣。夫離絕而猶見余動者，譬之全蟹已經熟食，而生遺之腿足，其動機尚在之應，故必死也。潔潔，孤潔無與之貌。搖者，言上下不見來去，底面不見鼓發，但覺從兩旁搖動而已。狀之覆杯，不亦宜乎？此句，又仲景自注覆杯之義也。
十五條：趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數。浮澀相搏，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之。
麻子仁丸方：麻子仁（二升），杏仁（一升），芍藥（半斤），大黃（一斤），枳實（一斤），厚朴（半斤）。
上六味，末之。煉蜜和丸如梧子大，飲服十丸，日三，以知為度。
此條見傷寒陽明篇，入此者，從脾病之類也。論條方意，詳傷寒中。以脾家治例，不論風寒雜症俱同也。
十六條：腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故。病屬下焦，身勞汗出，衣裡冷濕，久久得之。腰以下冷痛，腹重如帶五千錢。甘姜苓朮湯主之。
甘草乾姜茯苓白朮湯方（亦名腎著湯）：
甘草（二兩），乾薑（四兩），茯苓（四兩），白朮（二兩）。
上四味，以水五升，煮取三升，分溫三服。腰中即溫。
腎著者，寒濕之邪，著於腎而不去之義。蓋腎為水臟，其氣多寒，常與寒濕之外邪相召，故入則直著於腎者，從其類也。腎中之真氣，上貫周身，而輕便乾健者，以先天之丙火胎於水，而庚金亦伏於水故也。寒濕著之，寒則陽微，濕則氣滯而不上貫，則失其輕便乾健之用，故身體重也。腰為腎之府，腎著寒，故腰中冷。濕為水之漸，腎著濕，故腰以下如坐水中。三句，言病人之自覺者，可從問診而得之也。陽虛而寒著之，則浮腫如水狀。氣虛而濕著之，則黃潤如水狀。故曰如水，而非真水也。夫如水而知其非水者，蓋因不渴，則水之入者既少；小便自利，則水之出者又多；而中無所蓄矣。三句，言旁人之共見者，又可從望診而得之也。臟腑之陽虛者，俱能病積滯痹著等候。身重如水，上焦之肺與膻中，不能呵噓水道。及中焦之脾胃，不能分理，俱能病此。而何獨知為腎著乎？蓋以其人之飲如故，故知非屬上焦；食如故，故知非屬中焦；而屬下焦之腎臟矣。二句，言辨腎著之確切處。里字，當是裹字之訛。腎為強力之官，所以任勞者也。身勞汗出，則腎虛矣。衣冷裹濕，則冷濕之邪，乘虛而著之。況擔延久久乎？二句，推言腎著之病因也。冷痛者，陰沁切責，冷氣逼陽之象。腹重者，堅癖沉墜，濕氣下注之象。如五千錢者，正氣不能上提，故著久而愈覺其重耳。二症，就上文之腰中冷、身體重，而甚言之耳。主本湯者，原為腎中冷濕，而所以溫之、燥之者，其用藥注意，卻又在中焦之脾胃。故君辛熱之乾薑，以除冷；淡滲之茯苓，以除濕。而以甘溫守中之甘草、白朮佐之。蓋因暖土，可以祛寒；而燥土，尤能勝濕故也。觀夫陽春回於大地，而幽壑冰消；堤岸固於江鄉，而浸淫患息。仲景制方之意，概可知矣。他臟之例，先言風寒，次及死臟。此獨缺之者，以詳少陰傷寒之直中也。
白話文：
脾臟受風邪侵襲，會出現身體發熱、像喝醉酒一樣的樣子，腹部感到煩悶沉重，皮膚和眼皮會不自主跳動，同時感到呼吸短促。
這是因為脾經的穴位受到風邪侵襲，導致體內產生熱象，從內向外蒸發，所以身體會發熱。臉色發紅、四肢疲倦就像喝醉酒，是因為臉部屬於陽明胃腑的反應，脾臟的熱傳到胃，導致臉色發紅；四肢則因為脾陽受到風熱損傷，導致功能減退。熱邪會損傷津液，所以感到煩躁，脾土功能失調會感到沉重。腹部是脾胃的反應區，脾臟有熱，導致津液乾涸、氣機阻滯。皮膚和眼皮跳動，是因為脾氣虛弱，導致經氣灌注不均勻。皮膚和眼皮都跳動，表示脾臟有病，氣虛外洩。肺和脾都屬於手足太陰經，互相呼應，正常情況下呼吸深長，現在因為肺吸氣，而脾臟邪氣阻滯，難以納入，所以感到呼吸短促。這是一個活生生的病症，但沒有開藥方，可能是因為在風寒病論中，已經有使用桂枝的例子。其他如肝臟、肺臟和心臟，在講到中風後都有中寒的論述，唯獨脾臟沒有，是因為脾臟中寒的處理原則，已經在腹滿篇中詳細說明，所以這裡不再重複。請不要認為這是遺漏。
脾臟的脈象如果是浮大而堅硬，按下去像倒扣的杯子，並且會像搖晃一樣晃動，就表示病危。
脾臟屬於土，具有生發之氣，正常情況下是柔和且難以察覺的。如果脈象虛浮、散漫、大而無力，像塵土飛揚的樣子，表示陰氣即將耗盡；如果脈象凝固、堅硬、如沙石一樣，表示陽氣即將耗盡。浮脈代表在外在上的狀態，浮大而堅硬，表示陰陽之氣無法相互協調。按下去像倒扣的杯子，是指脈象堅硬且呈現圓形、空虛的狀態。圓形代表脈象運行不暢，空虛代表脈象沒有根基，像倒扣的杯子，表示脾氣已經離散衰竭。如果離散衰竭還殘留一些跳動，就像煮熟的螃蟹腳還在動一樣，表示生機將盡。晃動是指脈象上下沒有來去，表面沒有起伏，只能感覺到從兩側搖動，就像倒扣的杯子一樣。這段文字也是張仲景自己對「覆杯」意義的解釋。
趺陽脈（足背動脈）呈現浮而澀的脈象，浮脈表示胃氣強盛，澀脈表示小便次數多。浮澀兩種脈象相互搏動，則大便會變得乾硬，這是脾臟功能受到約束，可以使用麻子仁丸來治療。
麻子仁丸的組成：麻子仁（二升）、杏仁（一升）、芍藥（半斤）、大黃（一斤）、枳實（一斤）、厚朴（半斤）。將以上六味藥材研磨成粉，加入煉製過的蜂蜜調和成梧桐子大小的藥丸，每次服用十丸，一天三次，以有效為度。
這條條文出自《傷寒論》陽明篇，這裡將它歸類於脾病。關於條文和藥方的意思，在《傷寒論》中有詳細說明，這裡只是將其作為脾臟疾病的治療案例，不論風寒或其他雜病，都可以參考使用。
腎著病，患者會感到身體沉重，腰部發冷，像坐在水中一樣，身體腫脹如水，但是並不口渴，小便正常，飲食也和平常一樣。病症屬於下焦，身體勞累出汗，衣服內裡冰冷潮濕，病程久了會腰部以下感到冰冷疼痛，腹部沉重像帶著五千個錢幣一樣，可以使用甘姜苓朮湯治療。
甘草乾姜茯苓白朮湯的組成：甘草（二兩）、乾薑（四兩）、茯苓（四兩）、白朮（二兩）。將以上四味藥材加入五升水煮成三升，分三次溫服，服藥後腰部就會感到溫暖。
腎著是指寒濕邪氣停留在腎臟，無法排除的意思。腎臟屬水，本身就多寒，容易與外來的寒濕邪氣相互吸引，所以寒濕邪氣容易直接侵襲腎臟。腎中的真氣，本來可以上貫全身，讓人感到輕便乾爽，這是因為先天之火藏於水中，金氣也伏於水中。如果寒濕停留在腎臟，寒邪會導致陽氣虛弱，濕邪會導致氣機停滯，無法向上運行，就會失去輕便乾爽的功能，所以會感到身體沉重。腰部是腎臟的所在，腎受寒邪侵襲，所以會感到腰部發冷。濕邪會讓身體腫脹，腎臟受濕邪侵襲，所以腰部以下會感到像坐在水中一樣。這三句話是描述患者的自覺症狀，可以透過問診得知。陽氣虛弱而受到寒邪侵襲，身體會浮腫如水，氣虛而受到濕邪侵襲，身體會呈現黃色且濕潤的狀態，所以說是「如水」，並不是真正的水。說像水，但並不是真正的水，是因為患者不口渴，表示喝的水很少，小便又正常，表示排出的水很多，所以體內沒有積水。這三句話是描述旁人可見的症狀，可以透過望診得知。臟腑陽虛，都會引起積滯、痹阻等症狀，身體沉重如水，上焦的肺和膻中無法調節水道，中焦的脾胃無法運化水濕，都會引起這種情況。但是為什麼知道是腎著呢？因為患者的飲食正常，表示不是上焦的問題，食慾正常，表示不是中焦的問題，所以病症屬於下焦的腎臟。這兩句話說明了腎著的確定之處。「里」應該是「裹」的錯誤。腎臟是強壯的器官，負責勞動，如果身體勞累出汗，就會導致腎虛。如果衣服冰冷潮濕，表示寒濕邪氣趁虛而入。何況這種情況還持續很久，這兩句話說明了腎著的病因。冷痛是指陰寒之氣侵襲陽氣，導致的寒冷疼痛；腹部沉重是指濕邪下注，導致的腹部沉重，像帶著五千個錢幣一樣，是因為正氣虛弱，無法上提，所以停留在下腹越久，就感覺越沉重。這兩句話是針對前面提到的腰部發冷和身體沉重，進一步描述症狀的嚴重性。使用這個方子的原因是，治療腎中的寒濕，需要溫陽和燥濕。藥物的選擇重點在於中焦的脾胃，所以使用辛熱的乾薑來驅寒，用淡滲的茯苓來除濕，再用甘溫的甘草和白朮來加強脾胃功能。這是因為溫暖脾土可以驅寒，燥濕脾土更能勝濕。就像陽春回歸大地，寒冰消融，河堤穩固，洪水不再氾濫一樣，張仲景的用藥思路，由此可見一斑。其他臟腑的病症，都是先講風寒，再講死證，唯獨這裡沒有講到，是因為少陰傷寒已經詳細闡述過寒邪直中腎臟的情況。