《丹溪心法附餘》~ 腹滿寒疝宿食病脈證治第十 (9)

1. 腹滿寒疝宿食病脈證治第十

二十條

其脈數而緊，乃弦，狀如弓弦，按之不移。脈數弦者，當下其寒。脈緊大而遲者，必心下堅。脈大而緊者，陽中有陰，可下之。

若病疝之人，診其陽明之脈，舉之見數，沉之則如兩頭繃急而緊；此乃弦脈。名雖同緊，而非如轉索之謂也。弦脈狀如弓弦，往下按之而不下移，如兩頭繃急之象，故亦名為緊，其實是數而弦也。下文兩緊字同義。蓋形如奪索之緊，為真正陰寒，微明將熄之應。大溫大灸，九死一生，況敢下乎？凡言弦緊緊弦，俱緊急之緊，弦脈之勁疾者是也。其謂數弦之脈，皆因陰寒之疝，上衝陽位，經久不消，以致微陽失下運之用，而大便不去；一則積成假熱，再則胃液亦枯，故數也。又弦為肝脈，弦而如弓弦之不可下按，則又木得寒而枝勁之象。夫熱而液枯者當下；陰木之邪上乘而至勁急者，又非合溫藥以下其寒不可也。下文兩脈，又從數弦而推廣之。凡陽明之脈，實弦而似緊，又大而遲者，弦緊為肝氣上乘之診；大則中空而液短，遲則鼓謾而陽虛。心下為胃之脘；胃中陰陽俱虛，而肝木以寒疝乘之，謂非心下堅硬而何？又大為陽明之本脈；按之而見實弦似緊之緊，則陽腑中有陰臟之客氣顯然矣。曰可下者，猶言皆可以溫藥下其寒之謂。

二十一條

問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀；尺中亦微而澀。故知有宿食，大承氣湯主之。

此下三條，承前十三條之腹滿不減，設為問答，而申言內實宜下之脈症也。胃為水穀之海；其所化之津液，上之從脾以滋肺，下之從肺以灌肝腎者也。寸口為心肺之應。若其脈舉之見浮大，按之見澀。夫浮為氣機上郁之診，大為陽明本脈，澀則津液不滋之象；且浮又底虛，大又中芤，以浮大之反面，與無陰之澀脈正合；則是陽明之氣不下通，而上郁心肺之夾空，並無胃液上滋之應矣。尺中為肝腎之診。浮之見微，而沉之亦澀。則是胃中無悍氣下充，故微；無精汁下潤，故澀。即經所謂二陽發病，有不得隱曲，女子不月之理也。夫寸口，則逆熱浮而土液不蒸；尺中，則悍氣衰而精汁不灌。謂非宿食內結胃腑，陽液不暇自救，焉得有此干浮虛燥之脈乎？此從胃之上下兩頭，而知宜主大承之脈者，一也。

二十二條

脈數而滑者，實也；此有宿食，可下之，宜大承氣湯。

不言部位而但曰脈，蓋亦指陽明而言。末後兩言脈緊同義。數為在腑，又數為熱；滑者，穀氣自結，而不灌注四旁之象。夫在腑有熱，而穀氣自結，非胃實而何？此從胃之本位，而知宜主大承之脈者，又一也。既曰實而又曰有宿食者，非復也；蓋以實言症，而以宿食句，還答問語耳。

二十三條

下利，不欲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

此緊承上文脈數而滑句；蓋脈不數滑，則下利不欲食，便不得斷以宿食故也。言陽明之脈，數而且滑；倘然下利，則數為胃火自盛，而滑為穀氣自還之應，便當能食；今不欲食，則系宿食占其胃分，而其所以下利者，為氣滯旁流之故。猶云：但不欲食，雖已經下利，亦不得為數滑者寬其下也。此從消息飲食而知宜主大承之症者，又一也。

白話文：

腹滿寒疝宿食病脈證治第十

第二十條：如果脈搏跳動快且繃緊，像弓弦一樣，按壓下去不會移動，這種快速又繃緊的脈象，應該用藥物來驅散體內的寒氣。如果脈搏繃緊而搏動較慢，心下部位一定會覺得堅硬。脈搏搏動有力而又繃緊，這是陽氣中有陰氣的表現，可以用藥物來攻下體內積滯。

如果患有疝氣的人，診斷其陽明經脈時，輕取時感覺脈搏跳動較快，重按時則感覺像兩頭被繃緊的繩子一樣，這種脈象稱為弦脈。雖然也稱為緊脈，但並非像絞繩子一樣的感覺。弦脈像弓弦一樣，按下去不會移動，像兩頭被繃緊的樣子，所以也稱為緊脈，其實是快速的弦脈。下文中的兩個「緊」字意思相同。如果是形狀像絞繩子一樣的緊脈，那是真正的陰寒，是陽氣衰微、將要熄滅的徵兆。此時應該用大熱大灸來治療，九死一生，哪裡還敢用藥來攻下呢？凡是提到弦緊、緊弦，都是指緊急的緊，是弦脈那種強勁快速的樣子。所謂快速的弦脈，都是因為陰寒的疝氣向上衝擊到陽氣的位置，長時間沒有消散，導致微弱的陽氣失去向下運化的功能，以致大便無法排出。一方面會積聚成虛假的熱象，另一方面胃液也會枯竭，所以脈象才會快。弦脈又是肝脈的代表，如果弦脈像弓弦一樣按壓不下去，則是肝木受寒而變得僵硬的表現。發熱而體液枯竭的情況應該用藥攻下，如果是陰木的邪氣向上侵襲而導致脈象強勁急促，就必須用溫熱的藥物來驅散寒氣。下文提到的兩種脈象，是從快速的弦脈推廣而來的。凡是陽明經脈，脈象是實弦而又像緊脈，而且又大又慢的，弦緊是肝氣上乘的表現。脈搏大則表示中空而體液不足，脈搏慢則表示氣機鼓脹而陽氣虛弱。心下部位是胃的所在，胃中陰陽都虛弱，而肝木又以寒疝的狀態侵犯它，這不是心下堅硬是什麼？脈象大是陽明經脈的根本脈象，按壓下去卻發現脈象是實弦而又像緊脈，這就表明陽腑中有陰臟的邪氣顯現出來了。說「可下」，是指可以用溫熱的藥物來攻下體內的寒邪。

第二十一條：有人問：「人患有宿食，要如何分辨呢？」醫師回答：「寸口脈浮而有力，按下去反而變得澀滯，尺中脈也微弱而澀滯，這就是有宿食的表現。」應該用大承氣湯來治療。

以下三條是承接前面第十三條講的腹部脹滿不減的情況，設為問答的方式，進一步闡述了體內有實邪、應該攻下的脈象和症狀。胃是水穀的海洋，它所化生的津液，向上從脾輸送以滋養肺，向下從肺灌溉肝腎。寸口是心肺的反應，如果此處的脈象輕取時感覺浮大，按壓下去卻感覺澀滯。浮脈是氣機鬱滯的表現，大脈是陽明經脈的根本脈象，澀脈則是津液不足的徵象。而且浮脈又顯示脈體虛弱，大脈又呈現脈中空虛，以浮大的反面與沒有陰氣的澀脈相互印證，這就表明陽明經的氣機沒有向下通暢，而是向上鬱滯在心肺的空隙中，並沒有胃液向上滋潤的情況。尺中是肝腎的反應，輕取時感覺脈象微弱，重按時也感覺澀滯，這就表明胃中沒有強勁的氣向下充實，所以微弱而沒有精汁向下滋潤，這就是經典中所說的「二陽發病，有不得隱藏的地方，女子就會月經不來」的道理。寸口脈浮，則表明逆熱向上浮動而脾土的精微不能蒸化；尺中脈弱，則表明氣機衰弱而精汁無法灌溉。這不是宿食積結在胃腑，陽氣沒有時間自救，怎麼會出現這種乾澀虛燥的脈象呢？這就是從胃的上下兩方面，而知道應該用大承氣湯來治療的脈象，這是第一點。

第二十二條：脈搏跳動快而又滑利，這是體內有實邪的表現，是有宿食的徵象，可以用藥攻下，應該用大承氣湯來治療。

這裡沒有提到脈搏的部位，只是說脈象，應該也是指陽明經脈而言。最後兩句的「脈緊」意思相同。脈象跳動快，說明是腑有熱；滑脈，則是穀氣自行凝結，而不能灌注到身體各處的表現。體內有熱，而穀氣又自行凝結，這不是胃實是什麼？這就是從胃的本位，而知道應該用大承氣湯來治療的脈象，這是第二點。這裡既然說「實」，又說「有宿食」，並非重複，而是用「實」來說明症狀，用「有宿食」來回應提問。

第二十三條：腹瀉、不想吃飯，這是體內有宿食的表現，應該用藥攻下，適合用大承氣湯來治療。這是緊接著上文「脈數而滑」而說的。如果脈象不是快速滑利，那麼腹瀉不想吃飯就不能判斷為宿食所致。陽明經脈的脈象，如果跳動快而且滑利，如果出現腹瀉，快速是因為胃火旺盛，滑利是因為穀氣自行流動，應該會想吃飯。現在卻不想吃飯，是因為宿食佔據了胃的位置，而之所以腹瀉，是因為氣機阻滯，導致腸道中的水液旁流。這就是說即使已經腹瀉，只要不想吃飯，就不能因為是快速滑利的脈象而寬恕不使用瀉下藥。這是從飲食情況，而知道應該用大承氣湯來治療的脈象，這是第三點。