《丹溪心法附餘》~ 臟腑經絡先後病脈證治第一 (6)
臟腑經絡先後病脈證治第一 (6)
1. 臟腑經絡先後病脈證治第一
問曰：「寸脈沉大而滑。沉則為實，滑則為氣。實氣相摶。血氣入臟即死，入腑即愈。此為卒厥，何謂也？」師曰：「唇口青，身冷，為入臟，即死。如身和汗自出，為入腑，即愈。」
此條即上文厥陽之脈證也。沉為在裡，大為陰虛，滑為氣並於上，而血熱隨之之診。今見於寸口，寸口應膻中胸中之部。膻中為心神之所出入，胸中為宗氣之所氤氳。神氣一時閉阻，故猝然而厥。臟，指心肺而言。腑，指三焦而言。膻中胸中內逼心肺，外通三焦。厥氣入臟，則神氣不能復通，故死。厥氣入腑，則陽熱可以渙散，故愈。唇口者，內應脾胃，脾胃為後天諸陽之根蒂。青為肝色，又為冷。厥逆不論寒熱，俱起於肝，而極於脾胃，木邪剋土之義。故除卻寒厥，盡見色青之外，其陽厥之重症，亦見色青者，陽極似陰之理也。身冷者，衛陽解散之象，內外之陽俱絕，故知其為入臟而即死也。身和者，衛陽無病之診。汗為胃中之津液，運於三焦之陽氣，是厥陰入腑，而腑力足以送之出表也。夫卒厥，為實氣相摶，而並於上之候。玄府自開，則實氣散而厥自平矣。故知即愈。寸脈沉大七句，亦古經文也。
問曰：「脈脫，入臟即死，入腑即愈。何謂也？」師曰：「非為一病，百病皆然。譬如浸淫瘡，從口起，流向四肢者可治；從四肢流來入口者，不可治。病在外者可治，入里者即死。」
脈脫，與傷寒條中之脈伏不同。脈伏有二：一則陽明胃腑之熱實太甚也。脈之營氣生於胃，營氣不能灌注，故熱深厥深，而脈伏者。下之以通其胃氣，則出矣。一則少厥二陰之肝腎，寒邪凝閉也。脈之至去，根於命門之鼓伏，成於脾陽之應動。是靈火之神機，以為不息之妙。寒邪直入肝腎，陰凌陽氣，微明欲熄之象。故一時寒戰厥逆而脈伏者。溫之以回其臟陽，則出矣。本文之脈脫，既非寒極熱極之伏，並與上文卒厥不涉，蓋因入臟入腑之類而連及之耳。舊注大謬，脈之來去，如貫珠循環，自是不斷。脈脫者，一時斷而不續，如脫落之義。故曰脫。然仲景之意不指內因，是就不內不外因而言也。蓋內因而至脈脫，百不一生，何得有入腑即愈之候耶？此言脈脫者，除腹痛、蛔厥等症外，是就跌、僕、笞、杖，種種重傷，一時昏迷脈絕者而言。入臟，則氣血內並，臟中之神志自去，故死。入腑，則氣行瘀散，故愈。此下文浸淫瘡，亦止就皮肉傷損者而言，其不指內因可見矣。浸淫瘡，俗注為今之黃水瘡，非。以黃水瘡，並無入口不治之禁故也。大概濕熱流爛，俗所謂白蛇纏之類是也。
問曰：「陽病十八，何謂也？」師曰：「頭痛、項、腰、脊、臂、腳、掣痛。」「陰病十八，何謂也？」師曰：「咳、上氣、喘、噦、咽、腸鳴腹脹、心痛拘急。」五臟病各有十八，合為九十病。人又有六微，微有十八病，合為一百八病。五勞、七傷、六極、婦人三十六病，不在其中。清邪居上，濁邪居下。大邪中表，小邪中里。䅽飥之邪，從口入者，宿食也。五邪中人，各有法度。風中於前，寒中於暮。濕傷於下，霧傷於上。風令脈浮，寒令脈急。霧傷皮腠，濕流關節。食傷脾胃，極寒傷經，極熱傷絡。
頭為諸陽之首。項，指後髮際及肩而言，為太陽並督脈所經之部。腰，指脊下中行之皮腠，非謂兩腎之腰眼也。腰脊痛，亦即經絡之板強痠痛而言，非兩腎中及脊內刺痛之謂。蓋腰脊內中刺痛，即後文勞傷等之陰病，而非陽病也。臂腳為陽氣之充。掣痛，兼承項、腰、脊、臂、腳而言。臂腳掣痛，謂手足之外臁，陽經所行之處，牽引而痛也。夫頭痛、項、腰、脊、臂、腳之掣痛，俱風寒等氣，中於經絡之症。其病在表，故曰陽病也。
咳為肺臟病。咳而上氣，為肝腎之氣虛而上浮，即前條胸中上氣而咳者，是也。喘，見吸促吸遠下。噦，呃逆也。但有二因。經謂新舊食不相浹者，言平人之噦也。今兒童飯後常有之。病人呃逆者，是命門真呼之氣自虛，不能送呼滿部，中道伏還之象。咽者，飲食噎塞，是臟中之津液枯槁，故胃脘中之潤機澀滯耳。臟腑之陽虛，而外氣客之，則腸鳴。又臟腑之陽虛，而下陰乘之，則脹滿。肝腎之賊陰，凌犯心位，則切痛而拘急。六者俱臟腑之病。臟腑視經絡，則為里為陰，故曰陰病也。夫三焦之治，以火為用，內與五臟之元陽相通，外與十二經之表陽相會。陰陽六症，各從上中下為三變，六三則十八也。
下文一百八病，又從陰陽各十八病而申之。蓋五臟之元陽精汁，除自榮本臟外，其餘緒亦旁出而與三焦交會。則陰病十八，各臟俱有之，合五臟而計之，總得九十病。此申言上氣等之陰病十八也。六微者，六腑之氣，外行本經經絡之末，行遠力微，故謂之微。但六微之氣，亦與三焦相貫。腑各一微，微分三部，故亦有十八病。此申言頭痛等之陽病十八也。李氏舊注，謂六微取之於合，引《內經》胃合於三里等穴。是以針而刺微之病，非六微之為病，且微各一穴，無十八之數矣。膚謬。
五勞者，心勞神損，肺勞氣損，脾勞食損，肝勞血損，腎勞精損。七傷者，大飽傷脾，大怒氣逆傷肝，強力舉重，久坐濕地傷腎，形寒飲冷傷肺，憂愁思慮傷心，風雨寒暑傷形，大怒恐懼傷志。六極者，肝傷筋極，心傷脈極，脾傷肉極，肺傷氣極，腎傷骨極。臟腑氣衰，視聽已卸，為精極也。婦人三十六病，舊注謂《千金方》載十二症、九痛、七害、五傷、三痼，於理頗順，未知是否。不在其中者，謂一百八病，為內因外因之正病。五勞、七傷、六極，及婦人三十六病，以首條房室災傷服食等按之。仲景俱為不內不外因之病，故不入正病之例。
清濁大小，兼下文之風寒霧濕熱，所謂五邪者，是也。風、霧為清邪。天之陽氣，動而為風；地之陽氣，升而為霧。故其邪屬陽。陽主輕清，故曰清邪。凡動而升者，其性炎上。故清邪居人之上焦，以極於頭面也。寒、濕為濁邪。天之陰氣，凝而為寒；地之陰氣，結而為濕。故其邪屬陰。陰主重濁，故曰濁邪。凡凝而結者，其性流下。故濁邪居人之下焦，以極於足脛也。大邪者，兼清濁邪之風寒而言。風為百病之長，寒為生陽之害，故曰大邪。然風寒之邪，善傷營衛，故曰中表。小邪者，兼清濁邪之霧濕，並下文之熱邪亦在內。蓋霧橫於太虛，於人為胸中。濕流於坎澤，於人為骨節。以視風寒之傷營衛者，則為中里。故曰小邪中里。下文曰：「熱傷絡。」視經亦為里。故曰熱邪亦在內。
䅽字無所考，未詳。成無己作谷字，亦無所據。或曰，當是馨字之脫去其半也。然以象形會意按之，上半為古罄字，器之象也。禾為稻屬。以器覆稻，其為飯類可知。飥，餅屬也。五穀原以養生。冷熱飢飽，經宿不行，則邪生矣。以上七句，為末段之綱領。蓋謂除宿食外，不過風、寒、霧、濕、熱之五邪為病耳。法度，非治病之法度。言五邪中人，如有規矩繩墨之義。前，日前也。風為木邪。木氣旺於寅卯，日前之風邪自盛，故風中於前也。暮則人身之火氣入墓，寒邪易入，故寒中於暮也。濕傷下、霧傷上，注已見。風令脈浮，寒令脈急，別詳《傷寒論》注。霧者，土氣也。人身以皮腠為土。濕者，水氣也。人身以關節為澤。故各以其類應也。食傷脾胃，即宿食也。經血多而惡寒，寒則經血泣，故寒極傷經。絡血少而惡熱，熱則絡血燥，故熱極傷絡。自「五邪中人」十三句，或言其時，或言其處，或言其脈，或言其害。錯綜反復，正所以言陰陽十八病之因，且開後文二十四篇之治法也。
白話文：
脈象與猝死的關係
問：寸脈浮沉有力且滑動，浮沉有力代表體內有實邪，滑動代表氣機旺盛。如果實邪與氣機互相衝擊，氣血進入臟（心、肺）就會死亡，進入腑（三焦）則會好轉，這稱為「卒厥」。這是什麼道理呢？ 醫師回答：如果嘴唇發青、身體冰冷，表示邪氣進入臟，就會死亡。如果身體溫和，並且自己流汗，表示邪氣進入腑，就會好轉。
這段描述的是上文提到的厥陽脈象的病症。脈象沉代表病在內裡，有力代表陰虛，滑代表氣機上逆，血熱也隨之上行。現在病象表現在寸口，寸口對應著膻中（胸部正中）和胸部的部位。膻中是心神出入之處，胸中是宗氣聚集的地方。如果心神和宗氣一時閉塞不通，就會突然昏厥。這裡說的「臟」指的是心和肺，「腑」指的是三焦。膻中和胸部內部壓迫心肺，外部與三焦相通。如果厥氣進入臟，心神氣機就無法恢復通暢，所以會死亡。如果厥氣進入腑，體內的陽熱之氣就能發散，所以會好轉。嘴唇和口部對應脾胃，脾胃是後天陽氣的根本。嘴唇發青是肝臟的顏色，也代表寒冷。無論是寒厥還是熱厥，都起源於肝，而病重時影響脾胃，這就是木邪克土的道理。所以除了寒厥會出現嘴唇發青之外，陽厥重症也會出現嘴唇發青，這是陽氣極盛反而表現出陰冷的現象。身體冰冷代表衛陽之氣耗散，體內外的陽氣都消失殆盡，所以知道這是邪氣入臟而即將死亡的表現。身體溫和代表衛陽之氣沒有受到損傷。汗液是胃中的津液，經由三焦的陽氣運送出來，表示厥陰之氣已經進入腑，而且腑的力量足以將其送出體表。猝厥是因為實邪和氣機互相衝擊而上逆的表現。當玄府（毛孔）打開，實邪就會散去，昏厥自然會好轉，所以知道會痊癒。關於寸脈沉大的七句話，也是古代經典中的原文。
脈脫與外傷的關係
問：脈象脫落，邪氣入臟就會死亡，入腑就會好轉，這是什麼道理呢？ 醫師回答：這不是指單一的疾病，所有的疾病都符合這個規律。就像浸淫瘡一樣，如果從口部開始，流向四肢就可以治療；如果從四肢流向口部就無法治療。病邪在體表可以治療，進入體內就會死亡。這裡說的「脈脫」和傷寒論中說的「脈伏」不同。「脈伏」有兩種情況：一種是陽明胃腑的熱邪太過旺盛，脈的營氣生於胃，營氣無法輸布，所以熱邪深重，昏厥也深重，脈象沉伏，這時候用瀉法疏通胃氣就可以使脈象恢復。另一種是少厥二陰（肝腎）的寒邪凝滯，脈搏的來去，根源於命門的鼓動，形成於脾陽的應動，這是靈火的神機，運作不停。如果寒邪直接侵入肝腎，陰氣壓制陽氣，陽氣微弱即將熄滅，所以會一時寒戰昏厥，脈象沉伏，這時候用溫法恢復臟陽就可以使脈象恢復。本文說的「脈脫」既不是寒極也不是熱極的脈伏，而且與上文提到的卒厥無關，只是因為提到入臟入腑所以才連帶提及。之前的註解有很大錯誤，脈搏的來去，就像貫穿的珠子一樣循環不斷，不會間斷。「脈脫」是指脈搏一時斷續，好像脫落一樣，所以稱為「脫」。然而張仲景的意思並不是指內因，而是針對非內非外因而言。如果是內因導致的脈脫，幾乎沒有活命的機會，怎麼可能有入腑就好轉的可能呢？這裡說的脈脫，除了腹痛、蛔厥等症狀之外，是指跌倒、摔傷、鞭打、棍擊等各種重傷導致一時昏迷、脈搏消失的情況。如果邪氣入臟，氣血就會內聚，臟腑中的神志就會喪失，所以會死亡。如果邪氣入腑，氣血就能運行，瘀血就能散開，所以會好轉。下文說的「浸淫瘡」，也只是指皮膚肌肉的損傷，而不是指內因引起的疾病。浸淫瘡，有人錯誤地註解為現在的黃水瘡，其實不是。因為黃水瘡並沒有從口部流向四肢就可治，從四肢流向口部就不可治的說法。大概是指濕熱流動腐爛，俗稱白蛇纏身之類的疾病。
陰陽病證的分類
問：陽病有十八種，是什麼意思呢？ 醫師回答：包括頭痛、頸部疼痛、腰痛、脊椎痛、手臂痛、腳痛、牽掣痛。陰病有十八種，是什麼意思呢？ 醫師回答：包括咳嗽、氣喘、呼吸急促、呃逆、咽喉不適、腸鳴腹脹、心痛拘急。五臟的疾病各有十八種，加起來共有九十種病。人還有六微，每一微又各有十八種病，加起來共有一百零八種病。五勞、七傷、六極、婦女的三十六種疾病，不包括在其中。清邪（風、霧）居於上部，濁邪（寒、濕）居於下部。大邪（風、寒）侵犯體表，小邪（霧、濕）侵犯體內。飲食不潔造成的邪氣，從口入，是宿食。五邪侵犯人體，各有其規律。風邪侵犯在白天，寒邪侵犯在晚上，濕邪損傷下部，霧邪損傷上部。風邪使脈象浮，寒邪使脈象緊，霧邪損傷皮膚紋理，濕邪流注於關節。飲食損傷脾胃，極寒損傷經脈，極熱損傷絡脈。頭是諸陽之首，頸部指後髮際和肩部，是太陽經和督脈所經過的部位。腰部指脊椎下中行的皮膚紋理，不是指兩腎的腰眼。腰脊痛也是指經絡的僵硬痠痛，不是指腎臟或脊椎內部的刺痛。腰脊內部刺痛是後文提到的勞傷等陰病，而不是陽病。手臂和腿部是陽氣充盛的地方，牽掣痛指的是連帶頸部、腰部、脊椎、手臂、腿部而言。手臂和腿部的牽掣痛，是指手足外側的陽經循行部位，牽拉著疼痛。頭痛、頸部、腰部、脊椎、手臂、腿部的牽掣痛，都是風寒等邪氣侵犯經絡的症狀，病在體表，所以稱為陽病。咳嗽是肺臟的疾病。咳嗽氣喘，是肝腎之氣虛弱而上浮的表現，也就是之前說的胸中氣逆而咳嗽的情況。呼吸急促表現為吸氣快而遠，呃逆是打嗝。打嗝有兩種原因，經典說的新舊食物不相和，是指正常人的打嗝。現在兒童飯後常有打嗝的現象。病人的呃逆，是命門真呼之氣虛弱，無法將呼吸輸送到全身，而中途返回的現象。咽喉不適，是飲食哽咽不暢，是因為臟腑中的津液枯竭，導致胃部運轉不暢。臟腑的陽氣虛弱，外邪侵入，就會腸鳴。臟腑的陽氣虛弱，下陰之氣侵入，就會腹脹。肝腎的陰氣侵犯心臟部位，就會出現劇痛和拘急。以上六種都是臟腑的疾病，臟腑相對於經絡來說，屬於內裡和陰，所以稱為陰病。三焦的功能，以火為用，內與五臟的元陽相通，外與十二經的體表陽氣相連。陰陽六種病症，各自從上、中、下分為三種變化，六乘三就是十八。下文說的一百零八種病，也是從陰陽各十八種病推演而來的。五臟的元陽精汁，除了滋養本臟之外，其餘部分也會旁出與三焦交會，所以陰病有十八種，各臟都有，五臟加起來共九十種病。這是申述氣喘等陰病有十八種的情況。六微，是指六腑的氣，運行在本經絡的末端，運行較遠，力量較弱，所以稱為「微」。但六微之氣，也與三焦貫通。每一腑都有一微，每一微又分三部，所以也有十八種病。這是申述頭痛等陽病有十八種的情況。過去李氏的註解，認為六微是從「合」的概念而來，引用《內經》說的胃合於三里等穴位，是以針灸來治療微病，這不是六微的真正病因，而且每一微只對應一個穴位，也沒有十八種的說法，這是謬誤。五勞是指心勞則神損，肺勞則氣損，脾勞則食損，肝勞則血損，腎勞則精損。七傷是指飽食傷脾，大怒傷肝，用力舉重、久坐濕地傷腎，形寒飲冷傷肺，憂愁思慮傷心，風雨寒暑傷身，大怒恐懼傷志。六極是指肝傷則筋極，心傷則脈極，脾傷則肉極，肺傷則氣極，腎傷則骨極。臟腑氣衰，視聽功能下降，這就是精極。婦女的三十六種病，過去的註解說是《千金方》記載的十二症、九痛、七害、五傷、三痼，似乎合理，但不知是否正確。這裡說的不在其中的意思是指一百零八種病，是內因外因的正病。五勞、七傷、六極和婦女的三十六種病，根據開頭提到的房室災傷、飲食不當等情況來看，張仲景認為這些都是非內非外因的病，所以不屬於正病的範疇。清濁大小，以及下文提到的風寒霧濕熱，就是所謂的五邪。風霧是清邪，是天地的陽氣運動所產生，風是陽氣動而為風，霧是地面的陽氣上升而成，所以風霧屬於陽邪。陽主輕清，所以清邪侵犯人體上焦，到達頭面部。寒濕是濁邪，是天地的陰氣凝聚所產生。寒是陰氣凝結而成，濕是地面的陰氣凝滯而成，所以寒濕屬於陰邪。陰主重濁，所以濁邪侵犯人體下焦，到達足脛部。大邪是同時指清邪和濁邪中的風寒。風是百病之首，寒是損害陽氣的罪魁禍首，所以稱為大邪。風寒之邪，容易傷害營衛之氣，所以說侵犯體表。小邪是同時指清邪和濁邪中的霧濕，以及下文提到的熱邪。霧氣瀰漫於太虛，對於人體來說是在胸部。濕氣流注於低窪的地方，對於人體來說是在骨節。相對於風寒之邪傷害營衛，就屬於侵犯體內。所以說小邪侵犯體內。下文說的熱邪傷絡，絡脈也屬於體內，所以說熱邪也屬於體內。䅽字沒有考證，不清楚意思。成無己寫作谷字，也沒有根據。或許有人說應該是馨字脫落了一半。但是從象形和會意的角度來看，上半部分是古代的罄字，是容器的象形。禾是稻屬，用容器蓋著稻米，可知是米飯之類的食物。飥是餅類的食物。五穀本來是用來養生的，如果吃得太冷、太熱、太飽、太餓，或是隔夜不吃，就會產生邪氣。以上七句話，是最後一段的綱領。大概意思是說除了宿食之外，疾病不過是風寒霧濕熱五邪所導致。法度，不是指治療疾病的方法，而是指五邪侵犯人體，有如規矩繩墨一樣的規律。前，指白天。風為木邪，木氣旺盛於寅卯之日，白天的風邪最為盛行，所以風侵犯於前。晚上，人體的火氣入墓，寒邪容易侵入，所以寒邪侵犯於暮。濕傷下，霧傷上，前面已經解釋過了。風邪使脈象浮，寒邪使脈象緊，詳細解釋在《傷寒論》的註解中。霧屬於土氣，人體以皮膚紋理為土。濕屬於水氣，人體以關節為水澤，所以各以其類相應。飲食損傷脾胃，指的是宿食。經血多而惡寒，是因為寒則經血凝滯。所以極寒傷害經脈。絡脈血少而惡熱，是因為熱則絡脈乾燥。所以極熱傷害絡脈。從五邪侵犯人體十三句，有的說時間，有的說部位，有的說脈象，有的說危害，錯綜反覆，正說明陰陽十八種病的病因，並且開啟後文二十四篇的治療方法。