《丹溪心法附餘》~ 腹滿寒疝宿食病脈證治第十 (5)

1. 腹滿寒疝宿食病脈證治第十

十五條：脅下偏痛，發熱，其脈緊弦。此寒也。以溫藥下之，宜大黃附子湯。

大黃附子湯方：大黃（三兩），附子（三枚炮），細辛（二兩）。

上三味，以水五升，煮取二升，分溫三服。若強人，煮取二升半，分溫三服。服後如人行四五里，即進一服。

此從首條「不滿、必便難」，兩胠疼痛，此虛寒從上衝等句而申言之也。人身之心胸，即天之太虛；其兩脅，即天之四垂也。心胸之真陽充滿，有如日光暄赫，陰氛自化。不特太虛清明高遠，即天之四垂，雲消翳淨。古詩「晴川歷歷漢陽樹」，頗能道出神境，復何胸滿、脅滿之病乎？惟如首條趺陽脈微弦。微則陽光失德，弦則地氣冒明。故曰法當腹滿者，嵐浮氛起，直上以塞太虛之象也。否則，微為乾健不施，弦為坤順失正。故曰不滿必便難；兩胠疼痛者，雲斜氣橫，旁分以陰四垂之象也。知此，則首節與本條，及各條之症，其病機偏正高下，可會其全神矣。

蓋謂五臟中，惟肝居至陰之下，其性陰寒善逆。本臟中陽神秉政，則沖和調暢，故動則主生，而化則為道。若其臟真之陽自虛，則陰寒之性，上逆而為禍矣。陽明之氣虛，從胃外而上犯胃脘，則為腹滿等症；少陽之氣虛，從膈旁而斜穿兩胠，則為脅滿等症；太陽之氣虛，從胃外而上侵宗氣，則為胸滿等症。夫腹滿、胸滿，除實症用下外，凡下寒上衝者，已立附子粳米及大建中之法。其少陽之氣虛，因而旁穿兩胠，以致脅下偏痛，並膈氣微而不能傳送。先見便難，後則氣浮於上而發表熱。其脈緊弦。緊則為寒為痛，弦則主肝主逆。緊從弦斷，則寒而致痛者，由於肝臟陰寒之氣上逆可知。故曰寒也。因便難而蒸為表熱者，宜下之以通其便難之氣，則經絡之熱可解；膈氣微而招陰臟之寒逆者，宜溫之而填其上焦之氣，則逆痛可下。溫藥下之，兩不相背矣。

蓋大黃之苦寒，與附子、細辛之辛熱相偶。膈氣喜附子、細辛之溫，卻暗得大黃以下瀉其逆滿；賊陰親大黃之性，卻誤吞附子、細辛而自化其陰翳。譬之帝王，德禮相成，恩威並濟；譬之天地，春雷不怒，伏雨長生之道也。

至其煎法、服法，另開生面，與尋常略不相同。尋常利藥，必先煎大黃以為主，而後入諸藥，使隨其攻下之性。此獨同煎，其不注意用下，一也。尋常作三服者，多曰日三服；此獨令如人行四五里，即進一服，其不顧慮併力峻下，二也。蓋以首節「便難」二字，不過因陽微不能傳送，而難於便，與內實便閉者不同。又此方以溫藥牽制大黃之性，而不十分寒下故耳。

門人曰：「夫子以本文為申言首條之症。本文雖無『便難』字樣，然以脅下偏痛及發熱二症，便公然下以溫藥，其為申說首條似矣。但首條言脈曰『趺陽微弦』。此條雖亦言弦，卻曰『緊弦』，而並不言微，恐作承首條之語，或失之牽強耶？抑其中另有奧旨乎？」

答曰：「首條兼言主虛，故曰『微弦』；此條單言客實，故曰『緊弦』。且『微弦』，尚有主在；『緊弦』，則客代主人矣。由微而進於緊，即奧旨也。」

白話文：

第十五條：如果兩側肋骨下方偏痛，並且發燒，脈象呈現緊而弦的狀態，這是因為身體寒冷所致。應該使用溫熱的藥物來疏通腸道，適合使用大黃附子湯。

大黃附子湯的配方：大黃（三兩）、附子（炮製過的，三枚）、細辛（二兩）。

將以上三味藥材，加入五升水煎煮，取二升藥液，分三次溫服。如果體質強壯的人，可以煎煮取二升半藥液，分三次溫服。服藥後，感覺像走了四五里路程，再服用下一劑。

這條內容是從第一條關於「身體不適、一定會排便困難，兩側肋骨疼痛，這是虛寒從上衝起」等語句，進一步詳細闡述的。人的心胸就像天空一樣的虛無，兩側肋骨則像天空的邊緣。心胸的陽氣充足，就像陽光普照一樣，陰寒之氣自然消散。不僅天空清澈高遠，連天空的邊緣也會消散陰霾。古詩說「晴川歷歷漢陽樹」，頗能描寫出這種美好的境界。又怎麼會有胸悶、肋骨脹滿的病症呢？只有像第一條所說的，如果足背脈微弱而弦，微弱表示陽氣衰退，弦表示陰氣冒犯陽氣。所以說「（陽氣衰微）應當會腹部脹滿」，就像雲霧上升，阻塞天空一樣。如果不是這樣，微弱表示陽氣不能發揮作用，弦表示陰氣失去了順應的常規。所以說「不適一定會排便困難，兩側肋骨疼痛」，就像陰氣橫行，分散到身體兩側邊緣一樣。了解了這些，那麼第一條和本條，以及其他各條的病症，其病機的偏正高下，就能夠完全理解了。

大體來說，五臟之中，肝臟位於最陰寒的部位，其性質是陰寒且容易逆行。如果肝臟中的陽氣主持正常，就能夠達到平和順暢的狀態。肝氣運行則主導生機，而變化則符合自然規律。如果肝臟自身的陽氣虛弱，那麼陰寒的性質就會向上逆行而導致禍患。陽明的氣虛，會從胃的外部向上侵犯胃脘，就會出現腹脹等症狀。少陽的氣虛，會從膈膜的旁邊斜穿兩側肋骨，就會出現肋骨脹滿等症狀。太陽的氣虛，會從胃的外部向上侵犯宗氣，就會出現胸悶等症狀。腹脹胸悶，除了實證需要瀉下外，凡是因下寒而導致上衝的，已經有附子粳米湯和大建中湯的治療方法。而少陽的氣虛，因此而斜穿兩側肋骨，導致肋骨下方偏痛，同時膈膜之氣虛弱，不能正常傳送，首先會出現排便困難，然後氣會浮於上而出現發熱。脈象呈現緊而弦，緊表示寒冷和疼痛，弦表示肝氣不順。緊接著弦脈消失，就可以知道是由於肝臟陰寒之氣上逆而導致的疼痛。所以說，這是因為寒冷引起的。因為排便困難而導致的發熱，應該通過瀉下藥來疏通排便困難的氣機，這樣經絡中的熱就能夠解除。因為膈膜之氣虛弱而導致陰寒之氣上逆，應該使用溫藥來補充上焦的氣，這樣逆行的疼痛就可以下降。溫藥和瀉下藥同時使用，兩者並不衝突。

大黃的苦寒性質，與附子、細辛的辛熱性質相互配合，膈膜之氣喜歡附子、細辛的溫熱，卻又暗中借助大黃來瀉下逆行的氣機。陰寒之氣親近大黃的性質，卻又誤吞了附子、細辛，從而自行消散了陰霾。這就像帝王，道德禮儀相輔相成，恩威並施；也像天地，春雷不會發怒，暴雨可以滋養萬物。至於煎藥和服藥的方法，有它獨特之處，與一般的方法略有不同。一般來說，使用瀉下藥，通常會先煎煮大黃為主，然後再加入其他藥材，使它們跟隨大黃的瀉下之性。而這裡卻是將三味藥材一起煎煮，這說明不是特別強調瀉下作用。這是第一點不同。一般來說，分三次服藥，大多是指一天三次服用。而這裡卻是要求像走了四五里路後再服下一劑，這說明不是急於要使藥效峻猛地瀉下。這是第二點不同。因為第一條說的「排便困難」，不過是因為陽氣虛弱，不能夠正常傳送，從而導致排便困難，與內部實證導致的便秘不同。而且這個方子使用溫藥來牽制大黃的性質，所以不是非常寒冷的瀉下藥。

有弟子問道：老師認為本文是對第一條症狀的進一步闡述。本文雖然沒有「排便困難」字樣，但是憑藉肋骨下方偏痛和發熱這兩個症狀，就公然使用溫熱藥物來治療，這似乎是對第一條的闡述。但是第一條提到脈象是足背脈微弱而弦，本條雖然也說到弦，卻說緊弦，並沒有提到微弱。恐怕說是承接第一條的說法，有些牽強吧？還是其中另有深奧的含義呢？老師回答說：第一條兼顧虛證，所以說微弦。本條單指實證，所以說緊弦。而且微弦，還可以說陽氣還在；緊弦，則說明陰邪代替了陽氣成為主導。從微弱進展到緊張，這就是其中的奧義。