《丹溪心法附餘》~ 腹滿寒疝宿食病脈證治第十 (4)
腹滿寒疝宿食病脈證治第十 (4)
1. 腹滿寒疝宿食病脈證治第十
十一條：痛而閉者，厚朴三物湯主之。
厚朴三物湯方
厚朴（八兩） 大黃（四兩） 枳實（五枚）
上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，內大黃，煮取三升，溫服一升，以利為度。
此及下條，當從上文作一節。蓋腹中寒氣之症治，上文已完。此又因上文之症，旁及風寒入腹而化熱者。與下卷十六篇吐衄門「病人面無血色」一條同例。金匱之省筆，多用此法。細讀前後三條之文氣自見。言下利裡虛，固宜大溫大補如彼。若雷鳴等症全具，其人痛而便閉者，則又以氣不下通，而實熱之邪勢由上逆，故見種種急切之候也。厚朴降氣，枳實泄氣，大黃下氣，則閉者下通，而諸症自息，豈止痛止云乎哉？
十二條：按之心下滿痛者，此為實也，當下之。宜大柴胡湯。
大柴胡湯方
柴胡（半斤） 半夏（半斤洗） 黃芩（三兩） 生薑（五兩） 大棗（十二枚） 大黃（一兩） 枳實（四枚） 芍藥（三兩）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。（以一升三服計之，則再煎下，當有取三升三字。）
若雷鳴等前症具，而按其心下滿痛。心下為胃之應，按之滿痛，是有形之積聚在胃，故為內實而當下之也。但不主大小承氣，及調胃等湯，而獨任大柴者，以前症之胸脅逆滿，及嘔吐等候，系陽明腑實，因而溢出少陽之部者居多。故以柴、半、黃芩為主，降少陽部署之逆，所以治脅滿，並止其嘔吐也。以薑、棗填太陽部署之氣，使下焦不得上犯，所以治胸滿，並止其雷鳴切痛也。然後以大黃之寒下，枳實之消散，總托於酸斂之芍藥，而併力下趨耳。此豈大小承氣及調胃等湯所能勝任者乎？
十三條：腹滿不減，減不足言，當須下之。宜大承氣湯。
大承氣湯方
大黃（四兩酒洗） 芒硝（三合） 枳實（五枚炙） 厚朴（半斤去皮炙）
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，煮取二升，去滓，內芒硝，更上火，微煮一二沸。分溫再服，得下，止服。
腹滿時減，以陽氣有起伏，陽起則陰伏，故其滿有時或減，此為虛痞。若腹滿晝夜並不減動，及些小減去而不足言減，猶曰算不得減。此為胃脘漸下漸實之應，故與腹滿不減者同。宜大承下之而無疑也。李注大謬。
方論見傷寒注本方下。
十四條：心胸中大寒，痛嘔，不能飲食，腹中寒上衝，皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。
大建中湯方
人參（二兩） 乾薑（四兩） 蜀椒（二合炒去汗）
上三味，以水四升，煮取二升，去滓，內膠飴一升，微火煎取一升半。分溫再服，如一炊頃，可飲粥二升，後更服，當一日食糜，溫覆之。
此亦口鼻及腹臍所中之寒也。寒從皮毛經絡襲入，則先見表症，如頭痛、惡寒、發熱等類，而後入里。或止病表而不入里者亦有之，詳《傷寒論》中。寒從口、鼻、腹、臍襲入，則先見里症，如腹滿、嘔痛、下利等類，而後出表。或止病里而不及出表，遂致不救者比比也。條中曰「心胸中大寒」云云，備言里症而不及表症一語。故知為口鼻及腹臍所中之寒，而未及出表者也。痛嘔當指胃脘而言，寒氣切責陽位，故痛；胃陽不能自安，故嘔。中土虛寒，失運飲化食之用，故不能飲食也。腹中寒冷之氣，上衝胸分，言病者之自覺也。陰陽相搏，腹皮鼓起，出見如有頭足之狀，言旁人之可外見也。陰寒之邪，上則抬高陽氣，而令陽位逼側，故上痛不可觸近；下則直入少腹，而與濁陰凝冱，故下痛不可觸近也。夫心胸中大寒，與上下痛而不可觸近，由於腹中寒氣，上充下滿之外，而其餘氣，猶見之於外鼓，而至皮起如有頭足，則中焦脾胃之真陽虛極，故令陰寒上肆下橫如此。是不得不大建其中氣，而以扶陽者勝陰矣。誠以乾薑、蜀椒，大辛大溫。大辛散寒，大溫聚氣。加之甘平峻補之人參，充滿姜、椒之性，而鼓動之。然後以米汁所成之甘膠，微火煎配以為使。蓋取米扶胃氣，甘守中宮。遂覺辛甘溫暖之神，融成一片，化工春氣。其與惟王建中，妖氛自息者，同功合德。此仲景命名之深意也。至其湯後曰「如一炊頃，可飲粥二升」，又曰「當一日食糜，溫覆之」。經曰：「大氣一轉，其氣乃散。」所中之寒，其意欲如服桂枝湯之法，將解於陽回之自汗乎？若但云恐中寒挾食，故飲粥食糜；恐感寒復寒，故令溫覆。則猶得其淺而未得其深者也。門人問曰：「如法服大建中而不得自汗，所中之寒，將何所解散乎？並何變症耶？」答曰：「此問亦不可少。夫臟腑與經絡相通。口鼻及腹臍所感之寒，脾胃先受之。及中焦陽氣一轉，則內邪托出經絡，且從陽氣之化，而發為表熱者，常也。此條之症，因中氣虛微，不能載出，故不一見表症。服大建中而解於自汗，中氣大振，一箭透重鎧之力也。倘服此而不汗，如強弩之末，不穿魯縞。將內症消，而發為表熱，變桂枝加附子湯，或麻附細辛湯等症居多。否則不發表熱，脾家實，腐穢當自去，解於自下利者，亦十之一二也。本門是論腹滿，每條當尋腹滿處。腹中寒上衝，及上下痛而不可觸近，俱有腹滿在內，不可不知。」
白話文：
腹滿寒疝宿食病脈證治第十
第十一條 如果腹痛且大便不通暢，可以用厚朴三物湯來治療。
厚朴三物湯的配方： 厚朴（八兩）、大黃（四兩）、枳實（五枚）
煎煮和服用方法： 將以上三味藥材，加入十二升水，先煮厚朴和枳實，煮到剩五升時，再加入大黃，煮到剩三升，溫熱服用一升，以排便順暢為度。
這條和下一條，應該與前面的內容視為一個整體。前面已經講述了腹中寒氣的治療，這裡是在前述病症的基礎上，延伸到因風寒侵入腹部而轉化為熱證的情況，這與《金匱要略》下卷第十六篇中，關於吐血、流鼻血的病人面色蒼白的條文是同樣的例子。《金匱要略》的簡筆寫法，多採用這種方式。仔細閱讀前後三條的文氣自然就會明白。如果說大便溏瀉、身體虛弱，當然應該用大溫大補的藥物來治療。如果出現腸鳴等症狀都具備，而且病人腹痛且大便不通暢，那就是因為氣機不暢通，實熱的邪氣向上逆行，所以出現各種急迫的症狀。厚朴可以降氣，枳實可以泄氣，大黃可以向下疏導氣機，這樣大便就可以通暢，各種症狀自然就會消失，豈止是止痛而已呢。
第十二條 如果按壓心下部位感到脹滿疼痛，這屬於實證，應當用瀉下的方法治療，可以使用大柴胡湯。
大柴胡湯的配方： 柴胡（半斤）、半夏（半斤，洗淨）、黃芩（三兩）、生薑（五兩）、大棗（十二枚）、大黃（一兩）、枳實（四枚）、芍藥（三兩）
煎煮和服用方法： 將以上八味藥材，加入十二升水，煮到剩六升，去除藥渣，再煎一下，溫熱服用一升，每天服用三次。（按照一升分三次服用的計算，那麼再煎之後，應該有三升剩餘的藥液。）
如果腸鳴等症狀都具備，並且按壓心下部位感到脹滿疼痛，心下部位對應胃，按壓感到脹滿疼痛，說明是有形的積聚在胃中，所以屬於內實證，應當用瀉下的方法治療。但是不選擇大、小承氣湯或調胃承氣湯，而單獨使用大柴胡湯，是因為前述病症有胸脅脹滿、嘔吐等症狀，多數是因為陽明腑實，導致邪氣溢出到少陽部位，所以以柴胡、半夏、黃芩為主，用來疏散少陽的邪氣，因此可以治療脅肋脹滿並止嘔吐；用生薑、大棗來填補太陽部位的氣，使下焦的邪氣不能上犯，因此可以治療胸悶、停止腸鳴和劇烈疼痛；然後用大黃的寒涼來瀉下，用枳實來消散積聚，全部依託於酸收的芍藥，共同發揮下行的力量。這豈是大小承氣湯或調胃承氣湯所能勝任的呢？
第十三條 如果腹脹沒有減輕，即使減輕也微不足道，應當用瀉下的方法治療，可以使用大承氣湯。
大承氣湯的配方： 大黃（四兩，用酒洗過）、芒硝（三合）、枳實（五枚，烤過）、厚朴（半斤，去皮並烤過）
煎煮和服用方法： 將以上四味藥材，加入十升水，先煮厚朴和枳實，煮到剩五升，去除藥渣，加入大黃，煮到剩二升，去除藥渣，加入芒硝，再稍微加熱煮沸一兩次，分溫兩次服用，如果大便通暢，就停止服藥。
腹脹時而減輕，是因為陽氣有起伏的變化，陽氣上升則陰氣潛伏，所以腹脹有時會減輕，這屬於虛痞。如果腹脹晝夜都不減輕，或者稍微減輕但微不足道，這可以說沒有減輕，這說明胃的積聚已經越來越向下，越來越實，所以和腹脹不減的情況相同，應當用大承氣湯來瀉下，沒有什麼可懷疑的。李氏的註解是錯誤的。
關於方劑的理論，可以參考《傷寒論》中關於這個方劑的註解。
第十四條 如果心胸部位寒冷，疼痛、嘔吐，不能進食，腹部寒氣向上衝逆，皮膚鼓起，看起來像有頭腳的樣子，上下疼痛而且不能觸摸，可以用大建中湯來治療。
大建中湯的配方： 人參（二兩）、乾薑（四兩）、蜀椒（二合，炒過並去除汗液）
煎煮和服用方法： 將以上三味藥材，加入四升水，煮到剩二升，去除藥渣，加入飴糖一升，用小火煎到剩一升半，分溫兩次服用。服藥後過一小段時間，可以喝粥二升，之後再服藥，當天應該食用稀粥，注意保暖。
這也是口鼻以及腹部、肚臍受到寒邪侵襲的情況。寒邪從皮膚、毛孔、經絡侵入，通常先出現表證，如頭痛、怕冷、發熱等；然後才會進入裡證，也有只停留在表證而不進入裡證的。具體可以參考《傷寒論》。如果寒邪從口、鼻、腹部、肚臍侵入，則通常先出現裡證，如腹脹、嘔吐、腹痛、腹瀉等；然後才會出現表證，也有只停留在裡證而不出現表證，最終導致不治的情況。條文中說“心胸中大寒”等，詳細說明了裡證，而沒有提到表證，所以可以知道這是口鼻以及腹部、肚臍受寒，而且沒有表證的情況。疼痛、嘔吐，應該是指胃脘部位而言。寒邪侵襲陽位，所以感到疼痛；胃陽不安，所以嘔吐；中焦虛寒，失去了運化水穀的功能，所以不能進食。腹中寒氣向上衝擊到胸部，這是病人自己的感覺。陰陽相互搏擊，腹部皮膚鼓起，看起來像有頭腳的樣子，這是別人可以看見的。陰寒的邪氣，向上則會抬高陽氣，使陽位受到擠壓，所以上面疼痛不能觸摸；向下則會直接進入少腹，與濁陰凝結，所以下面疼痛也不能觸摸。心胸部位的寒冷，以及上下疼痛而不能觸摸，是因為腹中寒氣上充下滿，其餘的寒氣還顯現於體表的鼓脹，皮膚出現像有頭腳的樣子，這是因為中焦脾胃的真陽極度虛弱，所以導致陰寒如此肆虐。所以不得不大補中焦的陽氣，用扶陽的方法來戰勝陰寒。用乾薑、蜀椒，這兩種藥物大辛大溫，大辛可以散寒，大溫可以聚集陽氣，再加上甘平峻補的人參，充滿了乾薑和蜀椒的特性，鼓舞其藥力；然後用米汁做成的甘甜飴糖，用小火煎煮調配作為輔助，這是取米能扶助胃氣、甘味能守護中焦的作用，這樣就會感覺到辛甘溫熱的神奇力量融為一體，化生出溫暖的春氣，這和君王建立中正之道，妖邪之氣自然平息的道理相同。這就是張仲景命名此方劑的深刻用意。至於方後說“服藥後過一小段時間，可以喝粥二升，又說，當天應該食用稀粥，注意保暖”。經典中說：正氣一旦恢復，邪氣自然會消散。所中的寒邪，是想用類似服用桂枝湯的方法，通過陽氣恢復而自發汗出嗎？如果只是說擔心受寒的時候夾雜食物，所以喝粥吃稀飯，擔心再次受寒所以要保暖，那就只是了解了表層意思，而沒有理解其深刻含義。學生問道：如果按方法服用大建中湯而沒有自發汗出，所中的寒邪將如何消散呢？又會發生什麼變化呢？回答說：這個問題也很重要。臟腑和經絡是相通的，口鼻以及腹部、肚臍感受到的寒邪，脾胃首先會受到影響。等中焦陽氣恢復，內部的邪氣就會從經絡中透出，並且隨著陽氣的轉化而表現為表熱，這是常見的情況。這條所說的病症，因為中焦陽氣虛弱，不能將邪氣透出體表，所以不會出現表證。服用大建中湯而通過自汗來解除病邪，這是因為中氣大振，具有一舉穿透重甲的力量。如果服用此方而沒有汗出，就像勉強射箭卻射不穿粗布一樣，內部的病症會消失，但可能會轉化為表熱，變成桂枝加附子湯或麻附細辛湯等證狀。如果不出現發熱的表證，脾氣恢復，腐敗的穢物自然會排出，通過腹瀉來解除病邪的，也有十分之一二的可能。本篇是討論腹脹的，每一條都要注意腹脹的情況。腹中寒氣向上衝逆，以及上下疼痛不能觸摸，都有腹脹在裡面，這是不可不知的。