《丹溪心法附餘》~ 腹滿寒疝宿食病脈證治第十 (3)

1. 腹滿寒疝宿食病脈證治第十

八條。夫瘦人繞臍痛，必有風冷，穀氣不行。而反下之，其氣必沖；不沖者，心下則痞也。

肥人陰津不虧；瘦人陽氣不虧。此定理也。今以陽氣不虧之人而繞臍作痛，則知痛非下焦虛寒上乘；明系風冷從臍入腹，而為邪正相持之痛也。但風冷在腹，脾胃之陽失運動之用，故穀氣不行者，常也。是宜桂枝加芍湯，外加乾薑、細辛，以驅風散寒為合。乃誤以穀氣不行為積滯而反下之。則氣機因下而下陷者，必反浮而上衝胸膈，以致喘急矣。若不從胸膈上衝，則胃陽虧於寒下之藥，而下陰上乘胃脘，遂致痞塞腹滿矣。夫以陽氣不虧之瘦人，誤下之變，尚如此；則肥人而陽氣衰者，其害可勝言哉！前兩條是從肩背所感之寒而言，此條又是從口鼻及腹臍所感之風寒而言也。

九條。病腹痛，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚朴七物湯主之。

厚朴七物湯方： 厚朴（半斤）、大黃（三兩）、枳實（五枚）、桂枝（二兩）、甘草（三兩）、生薑（五兩）、大棗（十枚）。

上七味，以水一斗，煮取四升，溫服八合，日三服。嘔者，加半夏五合；下利，去大黃；寒多者，加生薑至半斤。此表熱日久不解，熱傷胃液，以致內實之腹滿也。言病腹滿之人，發熱已十日不解，則津液熱傷，是症已可據。其脈浮而且數。夫浮為在表，以應發熱；數為在腑，以應胃熱，是脈又可據。飲食如故，則所進不少，是水穀又可據。其腹滿之為胃實無疑。然因發熱十日所致，且其脈尚浮數，則又不得遺表熱而單攻腹滿。是宜主厚朴、枳、黃三物，援承氣湯之例，攻症之腹滿，並責其脈之數；桂、甘、薑、棗四物，援桂枝湯之例，解症之發熱，並責其脈之浮也。於承氣去芒硝者，因飲食如故，則知胃為經表之移熱，而非邪入中土之候，故不使鹹寒者損胃陽也。於桂枝去芍藥者，因已有厚朴之降、大黃之沉，少留其走表之性，故不使酸斂者過牽其發散也。嘔者，下氣上逆，半夏降逆，故加之。下利無積滯，而腹滿又為虛痞矣；大黃傷胃陽，能令虛痞益甚，故去之。胃陽虛寒，則下陰上塞，故腹為之虛滿。生薑能填胸中胃中之陽，排降陰逆以消滿，故寒多者加之。曰寒多者加至半斤，則原方之桂、甘、薑、棗，不但解表，並亦填其中氣，而助下運之機者乎？仲景之方，真常山之蛇也。此承六條中寒喜欠、清涕出、發熱等句，而言其變症也。

十條。腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。（中去聲）

附子粳米湯方： 附子（一枚，炮）、粳米（半升）、半夏（半升）、甘草（一兩）、大棗（十枚）。

上五味，以水八升，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。

此承七條中寒下利而言，故直接此人肚中寒，而曰腹中寒氣也。陰陽相搏，故雷鳴；寒邪凝斂，故切痛。胸為太陽之部，脅為少陽之部；實邪上凌陽位，故逆滿也。嘔吐者，胃中陽氣，為寒所逼，而有欲遁之象。夫腹為陽明之署，雷鳴切痛，以及嘔吐，是其本症。合胸脅而並見逆滿，則太少二陽之署，几几乎有陰寒蔽塞之勢矣。故主附子之大熱，交於守中之甘草，溫胃之粳米，而引至陽明之腹。蓋以扶陽者勝陰也。然後以大棗填上焦，半夏瀉陰氣，而胸脅自平，嘔吐自止矣。七條曰中寒，其人下利，以裡虛也。蓋先以裡虛，遂中寒而下利；後以下利，遂寒逆而里益虛，故見種種之候也。

白話文：

[腹滿寒疝宿食病脈證治第十]

第八條

瘦的人如果肚臍周圍疼痛，一定是受到風寒侵襲，導致腸胃消化功能失常。如果這時反而用瀉下的藥物，氣就會往上衝；如果沒有往上衝，就是胸口下方會感到堵塞不通。

肥胖的人體內陰液不會虧虛，而瘦的人體內陽氣不會虛弱，這是基本原則。現在如果一個陽氣沒有虧虛的瘦子，肚臍周圍卻感到疼痛，就可以知道這疼痛不是因為下焦虛寒向上侵襲造成的，而是風寒從肚臍進入腹部，導致邪氣和正氣互相抗爭而引起的疼痛。但是風寒在腹部，會使脾胃的陽氣失去運作的功能，所以腸胃消化功能失常是常見的。這時應該使用桂枝加芍藥湯，再加入乾薑和細辛，來驅散風寒才是對的。如果誤以為消化不良導致積滯，反而使用瀉下的藥物，那麼氣機就會因為瀉下而下陷，反而會向上衝到胸膈，導致喘氣急促。如果沒有往上衝，就是胃的陽氣因為寒涼的藥物而虧虛，導致下部的陰寒向上侵犯胃部，於是造成胸悶、腹部脹滿。如果連陽氣不虛的瘦子，誤用瀉藥都會產生這樣的變化，那麼肥胖而且陽氣衰弱的人，所受到的傷害就更難以言說了。前面兩條講的是從肩背感受到的寒氣，而這條講的則是從口鼻或肚臍感受到的風寒。

第九條

病人腹痛，發燒已經十天，脈象是浮而且快的，飲食卻跟平常一樣。這種情況可以用厚朴七物湯來治療。

厚朴七物湯的藥方：

厚朴（半斤）、大黃（三兩）、枳實（五枚）、桂枝（二兩）、甘草（三兩）、生薑（五兩）、大棗（十枚）。

以上七味藥，用水一斗煮成四升，溫服八合，一天三次。如果嘔吐，加半夏五合。如果腹瀉，去掉大黃。如果寒象明顯，生薑可以加到半斤。

這是說表面的熱症持續很久沒有解除，熱邪傷害了胃液，導致腹內脹滿的實證。病人的腹部脹滿，發燒已經十天沒有好轉，說明津液受到熱邪的損害，這是判斷的依據。脈象浮而且快，浮脈代表病在表，應對發燒，快脈代表病在腑，應對胃熱，這也是判斷的依據。飲食跟平常一樣，說明吃進去的東西不少，這也是判斷的依據。可以確定腹部脹滿是胃部實熱造成的。但是因為發燒已經十天，而且脈象仍然浮數，所以又不能忽略表面的熱邪，而只是單純地治療腹脹。所以應該以厚朴、枳實、大黃三味藥為主，效法承氣湯的例子，來攻下腹部的脹滿，同時針對脈象的快；用桂枝、甘草、生薑、大棗四味藥，效法桂枝湯的例子，來解除發燒，同時針對脈象的浮。在承氣湯中去掉芒硝，是因為飲食如常，可以知道胃熱是因為表熱傳入，而不是邪氣直接進入中焦，所以不使用鹹寒的芒硝來損傷胃的陽氣。在桂枝湯中去掉芍藥，是因為已經有厚朴的降氣，大黃的沉降，可以稍微保留桂枝走表的藥性，所以不使用酸收的芍藥，以免過度牽制發散的作用。如果嘔吐，是氣機向上逆行，半夏可以降逆，所以要加入。如果腹瀉，沒有積滯，腹脹又變成虛性的痞滿，大黃會損傷胃的陽氣，會讓虛痞的情況更加嚴重，所以要去掉。胃陽虛寒，就會導致下部的陰寒上逆而堵塞，所以腹部會感到虛性的脹滿。生薑能夠溫補胸中和胃中的陽氣，排除下降陰逆的氣，來消除脹滿，所以寒象明顯要加量。說到寒象明顯可以加到半斤，說明原方中的桂枝、甘草、生薑、大棗，不僅可以解表，也可以溫補中焦之氣，幫助腸胃向下運行。張仲景的方劑，真是像常山之蛇一樣，變化無窮。這條是承接第六條中寒冷、喜歡欠伸、流清涕、發熱等症狀，來說明其變化。

第十條

腹中有寒氣，發出雷鳴般的聲響，並且劇烈疼痛，胸脅感到脹悶，嘔吐。這種情況可以用附子粳米湯來治療。

附子粳米湯的藥方：

附子（一枚，炮製過）、粳米（半升）、半夏（半升）、甘草（一兩）、大棗（十枚）。

以上五味藥，用水八升煮到米熟湯成，去掉藥渣，溫服一升，一天三次。

這條承接第七條中寒邪導致腹瀉的情況。所以直接說這個人肚子裡有寒氣，稱之為腹中寒氣。陰陽之氣相互搏擊，所以會發出雷鳴般的聲響；寒邪凝結收斂，所以會劇烈疼痛。胸部是太陽經的部位，脅部是少陽經的部位，寒邪向上侵犯陽位，所以會感到脹滿。嘔吐是因為胃中的陽氣受到寒邪的逼迫，而有逃散的跡象。腹部是陽明經的範圍，出現雷鳴、劇痛和嘔吐，這是它的主要症狀。再加上胸脅出現脹悶的情況，就說明太陽、少陽兩經的範圍，幾乎都有陰寒閉塞的趨勢。所以用附子這樣大熱的藥物，配合顧護中氣的甘草，溫胃的粳米，把藥力引到陽明經的腹部，因為扶助陽氣可以戰勝陰寒。然後用大棗來溫補上焦，用半夏來瀉下陰氣，那麼胸脅的脹滿自然會平息，嘔吐也會自然停止。第七條說“中寒”，病人腹瀉，是因為裡氣虛弱，因為先有裡虛，才會中寒而腹瀉，而腹瀉之後，寒邪逆亂，裡氣更加虛弱，所以才會出現各種症狀。