《丹溪心法附餘》~ 胸痹心痛短氣病脈證治第九 (4)

1. 胸痹心痛短氣病脈證治第九

七條　胸痹。緩急者，薏苡附子散主之。

薏苡附子散方：薏苡仁（十五兩），大附子（十枚炮）。

上二味，杵為散。服方寸匕，日三服。

此即前條茯苓杏仁、及橘枳湯之合症合方也。緩急統胸痹之全症而言；凡喘息咳唾、背痛短氣、及不得臥等候，有時而緩，有時而急者，以其人之脾胃，素有客濕客寒之邪，上衝下伏之所致也。夫陰陽五行生扶囚謝之化，人身之臟腑與天地准。故火土之氣衰，而水木為妖者，得丙丁戊己而持，得壬癸甲乙而甚；持則病緩，而甚則病急者，一也。且濕氣浸淫，寒氣勁迫，是濕邪為害尚緩，而寒邪為害則急者，又一也。故其謂病痹之人，其諸痹症或緩或急，此濕寒之氣在中焦，以上窺胸陽之往復，而為更迭入寇之象。故主祛濕利水之薏苡者，即上條茯苓甘草杏仁湯之義；配溫中行陽之附子者，即上條橘枳生薑湯之義，而進之者也。至杵為散而連服其渣質，則留連胃中，使寒濕既去；而其干溫之化，還浮於太虛，則填胸貫絡，而痹自愈。此雖似乎單責陰弦之脈，注意在討賊一邊，不知蕩平之後，陽微大振，而賀太平者，卻正在朝廷也。噫，神矣哉！

八條　心中痞、諸逆、心懸痛，桂枝生薑枳實湯主之。

桂枝生薑枳實湯方：桂枝、生薑（各三兩），枳實（五枚）。

上三味，以水六升，煮取三升，分溫三服。

痞及諸逆之由於胸陽虛餒者，詳已見。心之所以如有依輔者，真氣為之旁薄故也。真氣上虛，則心無憑藉，有如空懸之狀，故曰心懸。胸為陽位，陰邪留之，則陰陽不相宜，而陰沁作痛，故曰心懸痛也。以辛溫之桂枝生薑填真氣者，所以治其心之虛懸；以苦溫開痞之枳實破留氣者，所以除其痛耳。大概即五條枳實薤白之湯意而變易之者也。此及下文二條，又就胸痹之症而推廣言之。蓋謂胸痹者，見種種等候，固宜主此；然不必執定胸痹，凡上虛而下氣上犯，以致留而不散者，俱主之。故於條端，既不冠胸痹字，而且曰諸逆云爾。

九條　心痛徹背，背痛徹心。烏頭赤石脂丸主之。

烏頭赤石脂丸方： 烏頭（一分炮）、赤石脂（一兩）、附子（半兩炮）、乾薑（一兩）、蜀椒（一兩）。

上五味，末之，蜜丸如梧子大。先食服一丸，三服不知，稍加服。（梧子大者服一丸，恐有誤。）

細按症治，其脈亦當陽微陰弦。但微脈固在寸口，而陰弦之脈，當在關以下之尺中耳。人身心胸中之真陽，外為周身衛氣之根，內為中下二焦之主。真陽上虛，而脾胃之邪就近犯之，則為四、五、六、七等條之症。若夫腎為牡臟，肝居至陰之下，其虛寒之邪，比之吳楚諸夷，周室既衰，而澤國蠻荊，亦來遠窺王室矣。然肝腎之陰邪上犯，較之中土之逆為尤甚。故心痛徹背，與四條之症既同，而胸陽內虧、衛氣衰薄，寒從背入；且與下陰之逆起而貫痹者，同類而兩相感召，故背痛而又內徹於心也。夫三焦之化，陽從底生，蓋以命門之溫熱，蒸熟水穀而化悍氣，然後上熏如霧，而貯為胸陽者也。況本症又屬下焦之寒逆乎？是非溫下以溫上不可也。故以烏頭之老陽，壯先天之元氣；以附子之生陽，發後天之化氣；取蜀椒之辛斂者，所以補其陽而封之固之也；取乾薑之辛散者，又所以種其根而升之舉之也。總交於氣重色赤之石中脂髓，以為使者。氣重，易致下行；色赤，偏宜陰臟。石中之脂髓，豈非欲其入精血中，而溫資始之化源乎？丸非湯散之僅行上中者可比；且先食服之，故知其責在下焦也。弦脈主痛。今心痛徹背，背痛徹心，皆由於肝腎之邪，故知其陰弦在尺中，而非三條之所謂關上脈云云者也。凡胸無痹病而乍中寒者，亦有心背徹痛之症，並主此丸。故曰，此與上條俱就胸痹之症而推廣言之者。

白話文：

七條

胸部感到悶痛，時而緩和時而加劇，可以用薏苡附子散來治療。

薏苡附子散的配方：薏苡仁（15兩），大附子（10枚，炮製過）。

將以上兩味藥材搗成粉末，每次服用一小匙，每日三次。

這個方子其實是將前面提到的茯苓杏仁湯以及橘枳湯的功效合在一起。這裡說的「緩和加急」，指的是胸痹的整體狀況，包括呼吸急促、咳嗽、背痛、氣短、無法躺臥等症狀，這些症狀有時會緩和，有時又會加劇。這是因為患者的脾胃本來就有濕氣和寒氣停留，這些邪氣向上衝擊或向下潛伏所導致的。自然界的陰陽五行有相生、相扶、相剋的變化，人體的臟腑也和天地一樣。當火土之氣衰弱，水木之氣旺盛時，如果能得到丙丁戊己的幫助，病情就會緩和；如果得到壬癸甲乙的加重，病情就會加劇。這是因為濕氣慢慢侵蝕，寒氣則會迅速迫害，所以濕邪危害較慢，寒邪危害則較快。所以說，患有胸痹的人，他的各種症狀會時緩時急。這是因為濕寒之氣停留在中焦，向上窺探胸部的陽氣，呈現出交替侵犯的現象。因此，選用能祛濕利水的薏苡仁，如同之前茯苓杏仁湯的用意。再配上溫中行陽的附子，如同之前橘枳生薑湯的用意，並加以推進。把藥材搗成粉末後連藥渣一起服用，可以使藥性停留在胃中，當寒濕之氣被去除後，溫熱的藥性會散發到全身，填補胸腔、貫通經絡，胸痹自然就好轉。雖然看起來好像只是在處理陰脈，把注意力放在祛除邪氣上，但實際上，當邪氣被清除後，陽氣就會大大振奮，就像朝廷平定叛亂後，國家也跟著興盛一樣。這真是神奇的道理啊！

八條

心中感到堵塞不舒暢，各種氣逆上衝，感覺心臟像懸空一樣疼痛，可以用桂枝生薑枳實湯來治療。

桂枝生薑枳實湯的配方：桂枝、生薑（各3兩），枳實（5枚）。

將以上三味藥材加水六升，煮取三升，分三次溫服。

心中堵塞不舒暢及各種氣逆上衝的病因，是因為胸部陽氣虛弱，詳細情況之前已經說過了。心臟之所以感覺有依靠，是因為真氣在旁輔助。當真氣向上虛弱時，心臟就失去了依靠，如同懸空一樣，所以說「心懸」。胸部是陽位，陰邪停留在那裡，就會導致陰陽不協調，陰邪侵入而產生疼痛，所以說「心懸痛」。用辛溫的桂枝、生薑來補充真氣，是為了治療心臟虛弱懸空的狀況。用苦溫開痞的枳實來破除停留的邪氣，是為了去除疼痛。這大致上是從第五條枳實薤白湯的用意變化而來的。這條以及接下來的兩條，都是在胸痹的基礎上推廣來說的，意思是說，胸痹出現各種症狀固然可以使用這些方子，但也不必侷限於胸痹，凡是屬於上虛而導致氣逆上犯、停留在胸部而無法散去的，都可以使用這些方子。因此，條文開始並沒有寫「胸痹」兩個字，而是說「諸逆」。

九條

心痛到後背，背痛到心，可以用烏頭赤石脂丸來治療。

烏頭赤石脂丸的配方：烏頭（1分，炮製過），赤石脂（1兩），附子（半兩，炮製過），乾薑（1兩），蜀椒（1兩）。

將以上五味藥材搗成粉末，用蜂蜜調製成梧桐子大小的藥丸。先在飯前服用一丸，如果服用三次後沒有效果，可以稍微增加用量。（梧桐子大小的藥丸只服用一丸，是怕劑量錯誤）

仔細分析病症和治療方法，可以發現脈象也應當是陽氣微弱，陰氣弦急。微脈通常出現在寸口，而陰弦的脈象，應當出現在關脈以下的尺脈中。人體心胸中的真陽，對外是周身衛氣的根本，對內是中下二焦的主宰。真陽上虛，而脾胃的邪氣就會就近侵犯，這就會導致第四、第五、第六、第七條所描述的症狀。至於腎臟是陽剛的臟器，肝臟則處於至陰之下，如果虛寒的邪氣侵犯，就好像周朝衰弱時，邊遠蠻夷也來窺視中原一樣。然而，肝腎的陰邪上犯，比起中土的氣逆更為嚴重。所以心痛到後背，雖然和第四條的症狀相似，但同時又因為胸陽內虛，衛氣衰弱，寒氣從背部侵入，而且和下陰之氣逆行，相互感應，所以會出現背痛，並且疼痛還會向內侵入心臟。三焦的氣化，陽氣是從下往上產生的，也就是說，要依靠命門的溫熱來蒸熟水穀，產生精微之氣，然後向上像霧氣一樣升騰，儲存在胸部，成為胸陽。更何況這個病症又是屬於下焦的寒氣逆行呢？所以必須溫補下焦，才能溫養上焦。因此，使用烏頭這種陽氣最盛的藥材，來壯先天元氣；使用附子來生發陽氣，推動後天化生的氣；使用辛溫的蜀椒，用來補充陽氣並加以封藏；使用辛散的乾薑，用來種植陽氣的根基並加以提升。最後，將它們都和氣重色紅的赤石脂一起使用，作為引導藥。赤石脂氣重，容易往下走；顏色紅色，適合陰性的臟器；石中的脂髓，難道不是要讓藥性進入精血中，溫養生命開始的源頭嗎？藥丸的效果不是湯劑、散劑僅作用於上中焦可比的，而且要在飯前服用，可見這個方子的主要作用部位在下焦。弦脈主痛，現在出現心痛徹背、背痛徹心，都是因為肝腎的邪氣所導致，所以說陰弦的脈象在尺脈，而不是第三條所說的關上脈。凡是沒有胸痹疾病，只是突然遭受寒邪侵襲的人，也有可能會出現心背疼痛的症狀，也可以使用這個藥丸。所以說，這個方子和上一條，都是在胸痹的基礎上推廣應用的。