《丹溪心法附餘》~ 胸痹心痛短氣病脈證治第九 (3)

1. 胸痹心痛短氣病脈證治第九

五條　胸痹。心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心。枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。

枳實薤白桂枝湯方

枳實（四枚）　薤白（半斤）　桂枝（一兩）　厚朴（四兩）　栝蔞實（一枚搗）

上五味。以水五升，先煮枳實、厚朴，取二升。內諸藥，煮數沸，分溫三服。

人參湯方　人參　白朮　甘草　乾薑（各三兩）

上四味。以水八升，煮取三升。溫服一升，日三服。

胸分之陽虛而下陰上湊，故心中痞。但痞之為病，常隨陽氣之起伏以為消長，故腹滿時減者，痞之候也。今其氣逗留而結在胸，以致胸滿不減者，此留氣也。譬之天地：寒云斷腳，冷霧橫拖，逗留於太虛，而不收不散之象，是從胃脘中路上浮，而已據胸中矣。加之脅下以肝膽之逆，從旁搶心，而爭趨空處。此雖胸中陽虛之所招致，填膈之品，固宜首重，以降逆陰。然其留氣結胸，猶之賊據城郭，掃除之法，不得不與撫綏兼施矣。故以散氣之枳實、開痞之厚朴為主，而先煮之者，其意以微風蕩雲霧而去留氣也。然後以薤白、桂枝之辛溫而甘者，填胸陽以引其氣；以栝蔞實之甘寒而潤者，走絡脈以入其痹，猶之人尿、豬膽及柏葉等之反佐也。於是留氣散而胸陽上覆，則不治逆而逆將自靖矣。至於枳實、厚朴，欲並用其苦味以泄土邪，故久煮之以取其重濁耳。薤桂二味，欲單用其溫陽以通天氣，故略煮之以取其輕清耳。人參湯亦主之者，蓋人參補氣，白朮填胸，乾薑散結開痞，甘草浮緩上托，使一團太和之氣，氤氳胸中，上則旁導陽氣而治痹，下則照臨陰氛而消逆，其於留氣之結胸者，舞干羽而有苗格化矣。或曰：前湯是治全症之方，後湯是單治脅下逆搶之方。又曰：服前湯而留氣已散，痞結已開，後湯所以愈痹，而為善後之劑也。二說雖與仲景一條，而主兩湯之文例不合，然皆近理，故俱存之，以俟有識者之鑑定焉。

六條　胸痹。胸中氣塞，短氣。茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳生薑湯亦主之。

茯苓杏仁甘草湯方　茯苓（三兩）　杏仁（五十個）　甘草（一兩）

上三味。以水一斗，煮取五升。溫服一升，日三服。不瘥，更服。（以煮五升服一升按之，則日三服之下當缺夜二服一語。蓋不瘥更服是更作一服之謂。若謂即服此二升，金匱前後諸湯並無一劑分作數服，今日服一半至明日服完為更服之例也。）

橘枳生薑湯方　橘皮（一斤）　枳實（三兩）　生薑（半斤）

上三味。以水五升，煮取二升，分溫再服。

胸痹上虛而中下之逆邪有二：濕與寒是也。肺性惡濕復惡寒，濕則肺滯，寒則肺斂，俱能使膈膜之痹處作痛外，而又能令其氣塞且短也。濕氣上逆者，以茯苓之溫胸燥濕者為主，佐杏仁以利肺竅，而以浮緩之甘草，托之上行而留戀之，則濕去滯通，而氣之塞且短者可愈矣，故主之。寒氣上逆者，以辛溫之橘皮為君，溫則暖膈，辛則散結也。生薑祛寒止逆，而性復宣通，與犀利之橘皮相濟，則成和風爽氣之象。然後佐以破留氣之枳實，則寒去而肺暢，氣之塞且短者亦愈，故曰亦主之。然二湯皆微弦兩責之方也。

白話文：

[胸痹心痛短氣病脈證治第九]

五、 胸痹，感覺胸口悶脹，有氣體停留在胸腔，胸部脹滿，脅肋下方有氣體衝向心臟。這種情況，可以使用枳實薤白桂枝湯來治療，也可以使用人參湯來治療。

枳實薤白桂枝湯的配方：

枳實（四個）、薤白（半斤）、桂枝（一兩）、厚朴（四兩）、栝蔞實（一個，搗碎）

以上五味藥，用水五升煮，先煮枳實和厚朴，煮到剩二升時，再加入其他藥材，煮幾次沸騰後，分三次溫服。

人參湯的配方：

人參、白朮、甘草、乾薑（各三兩）

以上四味藥，用水八升煮，煮到剩三升，溫服一升，每天三次。

胸部分的陽氣虛弱，導致下方的陰氣上逆，所以感覺胸口悶脹。但是這種悶脹的病症，通常會隨著陽氣的強弱而變化。如果腹脹時好時壞，這就是一般悶脹的症狀。如果氣體停留在胸腔，導致胸部持續脹滿，這就是氣體停留的現象。這就像天地間寒冷的雲層停滯不散，冷霧橫亙不散，停留在空中不散去一樣，氣體是從胃部往上浮，停留在胸腔了。加上脅肋下肝膽的氣逆，從旁邊衝向心臟，爭搶空間。這種情況雖然是胸中陽氣虛弱造成的，但用一些能填補胸膈的藥物來降逆是很重要的。然而，氣體停留在胸腔，就像盜賊佔領了城池，既要消除它，也要安撫它。所以用散氣的枳實和開散胸悶的厚朴作為主要藥物，並且先煮它們，目的是要用微風吹散雲霧般的方式去除滯留的氣體。然後用薤白和桂枝這種辛溫且帶有甘味的藥材，填補胸中的陽氣來引導氣體。用栝蔞實這種甘寒且滋潤的藥材，疏通經絡，來緩解胸痹的症狀。這就像使用人尿、豬膽、柏葉等反佐藥物的道理一樣。這樣，停留的氣體散開，胸中的陽氣就能恢復，不治氣逆，氣逆也會自行平息。至於枳實和厚朴，是因為要利用它們的苦味來去除脾胃的邪氣，所以要久煮，讓藥性重濁；薤白和桂枝，則是為了單純利用它們溫陽的特性來暢通氣機，所以略煮，取其輕清。人參湯也可以用來治療，因為人參可以補氣，白朮可以填補胸部，乾薑可以散結開胸悶，甘草可以升浮上托，讓胸中充滿祥和之氣。向上可以疏導陽氣來治療胸痹，向下可以照護陰氣來消除氣逆。對於氣體停留在胸腔的症狀，就像舞蹈干羽一樣，能讓病症得到改善。有人說，前面的湯劑是治療整個病症的方子，後面的湯劑是單獨治療脅下氣體衝心臟的方子。也有人說，服用了前面的湯劑後，停留的氣體已經散開，胸悶也已經消除，後面的湯劑是用來治療胸痹的，是善後的方子。這兩種說法雖然與仲景的原文不太一致，但都比較有道理，所以都保留下來，以便讓有見識的人來判斷。

六、 胸痹，胸中氣體阻塞，呼吸短促。這種情況，可以使用茯苓杏仁甘草湯來治療，也可以使用橘枳生薑湯來治療。

茯苓杏仁甘草湯的配方：

茯苓（三兩）、杏仁（五十個）、甘草（一兩）

以上三味藥，用水一斗煮，煮到剩五升，溫服一升，每天三次。如果沒好，再繼續服用。（根據煮五升，服用一升的說法，每天三次服用之後，應該缺少晚上兩次服用的說明。這裡的“更服”是指再服用一次的意思，而不是說把剩餘的兩升分幾次服用。因為《金匱要略》前後的湯劑都沒有一劑藥分幾次服用，今日服用一半，到明日才服用完的例子。）

橘枳生薑湯的配方：

橘皮（一斤）、枳實（三兩）、生薑（半斤）

以上三味藥，用水五升煮，煮到剩二升，分兩次溫服。

胸痹是因為上面虛弱，而中下焦的逆邪有兩種：濕氣和寒氣。肺的特性是既怕濕又怕寒，濕氣會讓肺氣停滯，寒氣會讓肺氣收斂。這些都會讓胸膈的痹痛加劇，也會導致氣體阻塞和呼吸短促。濕氣上逆，用溫胸燥濕的茯苓作為主要藥物，輔以杏仁來利肺竅，再用甘草這種升浮的藥材，上托並使其停留在上面，這樣濕氣就會去除，氣機也會暢通，氣體的阻塞和呼吸短促的症狀就能緩解。所以說可以用茯苓杏仁甘草湯來治療。寒氣上逆，用辛溫的橘皮作為主要藥物，溫能暖膈，辛能散結。生薑可以祛寒止逆，性味又宣通，和犀利的橘皮相輔相成，就能形成和風爽氣的景象。然後再輔以破除滯留氣體的枳實，寒氣就會去除，肺氣也會暢通，氣體的阻塞和呼吸短促的症狀也能緩解。所以說也可以用橘枳生薑湯來治療。這兩個方子都是微微偏弦的方子。