《丹溪心法附餘》~ 胸痹心痛短氣病脈證治第九 (2)

1. 胸痹心痛短氣病脈證治第九

上三味，同煮，取二升，分溫再服。

此言胸痹之全症也。喘息及短氣者，胸中之本氣虛，而胃邪實之，以致呼吸之氣不能深入遠出之義。肺氣逆，故咳；肺液與氣俱逆，故咳而且唾也。胸背痛者，胸中陰維陰蹺之脈，其孫絡與督脈，及陽維陰蹺之在背者相貫，其痛從胸透背，故胸背陰沁而切痛也。寸口二句，又即首條陽微陰弦而深細言之。蓋寸口為胸之應：沉為陽不能上鼓；遲為氣不能連續；是沉遲為微脈之根蒂。寸口外微而內沉遲，故知胸中之陽氣極虛而病痹也。關上為胃之應：緊即首條之弦脈，與傷寒之緊脈不同。傷寒之緊脈，因寒氣凝斂，脈從兩頭中縮而緊，其體常短，故曰形如轉索；轉索者，以中縮而緊也。弦脈之緊，因陰弛陽急，脈從兩頭扯拔而緊，其體較長，故曰狀如弓弦；弓弦者，以繃急而緊也。胸膈上虛下吸有力，以致中焦之氣奔之，吸張乘兩就之勢，故其脈數也。小緊數，猶言略略緊數之謂，蓋終不比有餘者之上射也。關上小緊數，故知胸病虛痹，胃以陰弛陽急之氣赴之，而致痛矣。夫胸膈象天，常喜輕清。薤白氣味俱薄，而性辛溫；薄則應在天之氣而走胸分，辛溫則能迎導其陽氣而發越之。佐以蔓生甘潤，而善於通竅之栝蔞；蔓生則走經絡；甘潤而通竅，則又能入絡脈，而行其陰中之氣矣。然後以浮緩之酒托之。取氣味俱薄之白酒者：一則以輕清應天；再則以少火生氣；將陽回春滿，從胸溫絡，而痹自愈矣。薤獨取白者：以白具上行之性故也。且南方種之以供蔬，嘗留白而就地刈之，不數天而苗長如故，則尤見其上行之最速者矣。此胸痹之正病正方，單責胸分之陽虛，而未責中下者也。

四條　胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。

栝蔞薤白半夏湯方：栝蔞實（一枚），薤白（三兩），半夏（半升），白酒（一斗）。

上四味。同煎。取四升。溫服一升。日三服。（以四升日三服計之，當缺夜一服三字。）

胸痹二字，包上條之脈症在內；後仿此。前條之症，因胸中自虛，下吸胃氣；胃家本無上犯之意，猶胸中之謾藏冶容，誨其淫盜耳。故以填陽通氣之外，略無餘議下及者。此也。本條之症，胸中之虛未甚，卻以胃家之濁邪方實，以盛凌衰而貫注之。濁氣上浮而不下伏，故不得臥。且胸分虛而客氣上乘，猶之盜賊所經，於牆垣門徑之低小殘缺者，則一往趨之。心後之絡，外通於背；陽虛而痹，牆垣之低小，門徑之殘缺是也。濁氣從胸之心後而貫痹，故痛如在心；又從痹之絡脈而貫背，故痛徹背矣。於前湯中，減辛溫填氣之薤白過半，故知胸中之虛未甚；君平胃降氣之半夏而用至半升，故知以盛凌衰，為胃中之邪過實也。是此湯即第一條太過不及而兩責之者。蓋以栝蔞薤白本湯，責胸分之陽虛者十之三；加半夏為君，而責胃中之氣實者十之七也。岐黃論臥與不臥，明明說是：氣伏於陰分，則神明收藏，故得臥；氣出於陽分，則靈醒發越，故不得臥。半夏粳米湯治之，覆杯即臥者，以半夏乘春發生，入夏將半，即歸根覆命而苗便枯，故名。是聖人取半夏之性降，能伏其氣以入於陰分故也。佐粳米者，滋胃中之陰液以覆庇陽神，猶之衣被之用而已。李氏舊注，引甲乙本靈樞之意，而以半夏治不眠；已乖仲景用在陽明之旨。至其謂為轉運陰陽之藥，陰陽得通，其臥立至；則平人之白日不欲臥者，其陰陽俱不通者耶？冤哉！

白話文：

將上述三種藥材一起煮，取兩升藥液，分兩次溫服。

這段話說明了胸痹的完整症狀。喘息和呼吸短促，是因為胸中本來的氣虛弱，加上胃邪實，導致呼吸之氣無法深入遠出。肺氣上逆，所以咳嗽。肺液和氣都上逆，所以既咳嗽又吐口水。胸背疼痛，是因為胸中陰維、陰蹺的脈絡，它們的細小分支與督脈，以及陽維、陽蹺在背部相互貫通。疼痛從胸部穿透到背部，所以胸背隱隱作痛，且持續不斷。寸口脈的描述，其實是重複第一條所說的陽脈微弱、陰脈弦而深細。寸口脈對應胸部，脈沉表示陽氣無法向上鼓動，脈遲表示氣無法連續運行，沉遲是微脈的根本。寸口脈外部微弱而內部沉遲，因此可知胸中陽氣極度虛弱，導致氣血阻滯。關脈對應胃部，脈緊是第一條所說的弦脈，與傷寒的緊脈不同。傷寒的緊脈，是因為寒氣凝結收縮，脈從兩頭向中間縮緊，脈體通常較短，所以說形狀像轉動的繩索，繩索是因中間縮緊而緊。弦脈的緊，是因為陰氣鬆弛而陽氣急迫，脈從兩頭向外拉扯而緊，脈體較長，所以說形狀像弓弦，弓弦是繃緊而緊。胸膈上部虛弱而下部吸力強勁，導致中焦的氣向上奔湧，吸氣時這種向上走的趨勢更加明顯，所以脈搏跳動頻率加快。小緊數，表示稍微有點緊數的感覺，終究不如有餘之氣向上衝射那般強勁。關脈出現小緊數，可知胸部因虛而氣血阻滯，胃氣因陰氣鬆弛陽氣急迫而向上衝，導致胸痛。胸膈像天空一樣，喜歡輕清之氣。薤白氣味都比較淡薄，但性味辛溫，淡薄則能應和天空之氣而走胸部，辛溫則能引導陽氣升發。再佐以蔓生、甘潤、擅長通竅的栝蔞，蔓生則能走經絡，甘潤而通竅則能進入絡脈，運行陰中之氣。最後用浮緩的白酒托住藥力，選用氣味都比較淡薄的白酒，一是因為輕清之性能應和天空之氣，二是藉助少量酒的熱性來生發陽氣，讓陽氣回歸，從胸部溫煦脈絡，氣血阻滯自然痊癒。薤只取白色部分，是因為白色具有向上走的特性。而且南方種植薤白用來做菜，常常留下白色部分，在地上直接割去葉子，不用幾天苗又長出來，更可見其向上走的特性最快。這是胸痹的正病、正方，只責怪胸部陽氣虛弱，而沒有責怪中下焦的問題。

第四條：胸痹導致無法平躺，心痛牽扯到背部的，用栝蔞薤白半夏湯來治療。

栝蔞薤白半夏湯的組成：栝蔞實（一個）、薤白（三兩）、半夏（半升）、白酒（一斗）

將以上四種藥材一起煎煮，取四升藥液，溫服一升，每天三次。（按每天三次、共四升來算，應該缺少晚上一次。）

胸痹這兩個字，包含了上一條的脈象和症狀，後面的條文也仿照此例。前一條的症狀，是因為胸中自身虛弱，向下吸取胃氣，胃本來沒有上犯的意思，就好像胸中輕視防備，招致盜賊入侵一樣，所以只用溫陽通氣的藥物，沒有考慮到下焦的問題。本條的症狀，胸中的虛弱程度沒有那麼嚴重，但是胃部的濁邪卻正盛，以強盛之勢侵襲虛弱的胸部。濁氣上浮而不下降，所以無法平躺。而且胸部虛弱，外邪乘虛而入，就像盜賊經過，如果牆壁、門戶有低矮殘缺的地方，就會直接衝進來。心臟後面的絡脈，外通背部。陽氣虛弱，導致氣血阻滯，如同牆壁低矮、門戶殘缺一樣。濁氣從胸部的心臟後方貫通而阻滯，所以痛如在心臟，又從阻滯的絡脈貫通到背部，所以痛徹背部。在前方的藥方中，減去了一半以上的辛溫、溫陽的薤白，說明胸中的虛弱程度沒有那麼嚴重。而增加平胃降氣的半夏，用到半升之多，說明胃部的邪氣過於強盛，以強凌弱。這個藥方是針對第一條的“太過”和“不及”兩種情況都兼顧的。以栝蔞、薤白為主的原方，是針對胸部陽虛的，只佔十分之三。加用半夏為君藥，針對胃中邪氣實，佔十分之七。醫書中談到能躺臥和不能躺臥，明明說的是氣伏於陰分，則神明內藏，所以能躺臥。氣出於陽分，則精神清醒，所以不能躺臥。用半夏粳米湯治療，喝完就能躺下的，是因為半夏在春天萌發，入夏將要過半時，就歸根復命而枯萎，所以叫這個名字。這是古人取半夏降氣的特性，能使氣伏於陰分。佐以粳米，是為了滋養胃中的陰液，來保護陽神，就像穿衣服蓋被子一樣。李氏舊注，引用《甲乙經》和《靈樞經》的觀點，認為半夏能治療失眠，說半夏入少陽經，已經違背了仲景將其用在陽明的本意。至於說它能轉運陰陽，陰陽通暢了，馬上就能睡著，那麼平常白天不想睡覺的人，是陰陽都不通嗎？真是冤枉啊！