《丹溪心法附餘》~ 胸痹心痛短氣病脈證治第九 (1)

1. 胸痹心痛短氣病脈證治第九

一條：師曰：夫脈，當取太過不及。陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責其極虛也。今陽虛，知在上焦；所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。

脈有倫類。盛則俱盛，衰則俱衰，此大較也。故凡診脈者，當取其既有太過處，又有不及處；則不及者自為病，而有餘者將乘之，而尤為不及者之病矣。即如其脈，關以前之陽部得微，關以後之陰部得弦。夫關前之陽脈微，則自胃脘上至胸中，其真陽卑弱而不能奮鼓，故病名曰痹。關後之陰脈弦，則自胃腑下至肝臟，其濁邪弦急而從上彈射，故症則見痛。所以然者，責在胸中陽位之極虛，故招下焦之上凌耳。二句，就主一邊說；即後文栝蔞薤白及人參諸湯，填陽之案也。關前應胸分。關前之脈微，故知胸分之陽虛而病痹也。二句是自注，所以知其為胸痹之故。弦脈，於臟為肝，於氣為陰，於邪為寒，於症為痛。病胸痹而心痛者，正弦脈以肝臟陰寒之邪，上乘陽虛之所致也。二句，就客一邊說；即後文栝蔞薤白加半夏，及薏苡附子等湯，並烏頭赤石脂丸，兼責中下二焦逆陰之案也。此與腹滿寒疝第一條寸口脈微弦，文雖同而大有分別。彼處之微弦，在寸口一部上見，蓋浮之得微，而沉之得弦也。此處之微弦，是寸口與關上，或下與尺中兩部分見。故三條曰：寸口脈云云，關上脈云云。九條烏頭赤石脂丸一症，雖未嘗言脈，然就其症與方意細審之，又確為尺弦之候故也。又彼處心肺間，其無形之宗氣虛餒，與此處同；而胸痹一症，多在當心之膈膜，其有形血肉中之氣虛，故痹著而痛，且從孫絡而痛徹於背也。大概無形之宗氣，虛於大驚大吐，或憂戚所致，其病頓；略久而上不能御下者，則成驚悸，或便難而見吐衄等血；其不能提下者，又成半產漏淋、亡血失精諸候；並傳變為本門之胸痹者亦有之。當心之膈膜，其有形血肉中之氣，又虛於形寒飲冷，及傷心諸事者居多；其病漸而在心後之脈絡。故其曰心痛者，謂當心而痛，非心臟中之自痛也。

二條：平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。

短氣者，宗氣上虛，而逆陰湊之；則吸氣艱於深入，入淺則出亦淺，故殊覺短而不足以息也。寒則肺卷，熱則氣閉，俱能短氣。今外則似無病之平人，既無寒熱之症；則其所以短氣者，豈非上虛而邪湊之，以致氣機不能深入之故乎？夫邪之所湊，其氣必虛；留而不去，其病乃實。即第五條所謂留氣結在胸中者是也。故曰實也。上照前條之極虛，故使客邪逗留而反實；下伏後方之攻實，故用橘枳厚朴以散痞也。

三條：胸痹之病：喘息咳唾，胸背痛，短氣；寸口脈沉而遲，關上小緊數；栝蔞薤白白酒湯主之。

栝蔞薤白白酒湯方：栝蔞實（一枚），薤白（半斤），白酒（七升）。

白話文：

[胸痹心痛短氣病脈證治第九]

第一條 醫師說：診脈時，要觀察脈象是否過強或不足。如果脈象呈現陽氣虛弱、陰氣弦急的情況，就會產生胸痹和疼痛。之所以會這樣，是因為身體極度虛弱。現在的狀況是陽氣虛弱，這反映在上焦部位。之所以會發生胸痹心痛，是因為陰氣弦急的緣故。

脈象有其規律，如果強盛，就會整體強盛；如果衰弱，就會整體衰弱，這是大致的原則。所以診脈時，要觀察是否有過強和不足之處。不足之處本身就是疾病，而過強之處會趁機侵犯，使不足之處的疾病更加嚴重。就像這個案例的脈象，關脈前的陽脈呈現虛弱，關脈後的陰脈呈現弦急。關脈前的陽脈虛弱，表示從胃脘向上到胸腔的陽氣虛弱，無法正常運行，所以病稱為「痹」。關脈後的陰脈弦急，表示從胃腑向下到肝臟的濁邪急速上升，所以會出現疼痛的症狀。之所以會這樣，是因為胸腔陽氣極度虛弱，導致下焦的陰邪上逆所致。這兩句話主要是針對病症的一邊來說，與後面使用栝蔞薤白及人參等湯藥來補陽的治療方法相應。關脈前應對胸腔部位，關脈前的脈象虛弱，表示胸腔的陽氣虛弱而導致痹病。這兩句話是自我註解，說明為何會發生胸痹的原因。弦脈，在臟腑上屬於肝臟，在氣上屬於陰氣，在邪氣上屬於寒氣，在症狀上屬於疼痛。發生胸痹和心痛，正是由於弦脈反映肝臟陰寒的邪氣，侵犯陽氣虛弱的部位所導致的。這兩句話主要是針對病症的另一邊來說，與後面使用栝蔞薤白加半夏，及薏苡附子等湯藥，還有烏頭赤石脂丸來治療中下二焦陰邪上逆的治療方法相應。這與腹滿寒疝篇的第一條（寸口脈微弦）文字雖然相同，但意義卻大不相同。那裡的微弦脈象，只在寸口一部位出現，是浮脈呈現虛弱，沉脈呈現弦急。這裡的微弦脈象，在寸口和關脈，或者下至尺脈的兩個部位出現。所以第三條說「寸口脈…」和「關上脈…」。第九條的烏頭赤石脂丸症狀，雖然沒有提到脈象，但仔細觀察症狀和方藥的含義，也確實是尺脈弦急的表現。另外，那裡的心肺間，無形的宗氣虛弱，與這裡相同。而胸痹這種疾病，多發生在靠近心臟的膈膜部位，是有形血肉中的氣虛，所以會出現痹阻和疼痛，而且從細小的脈絡疼痛蔓延到背部。大體來說，無形的宗氣，多因為受到驚嚇、大吐、或憂愁等原因導致虛弱，發病急促，略微拖延就會使上不能駕馭下，形成驚悸、或者大便困難和吐血、流鼻血等出血症狀，而不能向上提舉就會導致半產漏下、亡血失精等症狀。甚至會傳變成本篇的胸痹。靠近心臟的膈膜部位，有形血肉中的氣，多因為受寒、飲冷以及傷心等事情而導致虛弱，發病緩慢，疼痛部位在心臟後的脈絡。所以說的心痛，是指靠近心臟的部位疼痛，並非心臟本身的疼痛。

第二條 一般人沒有寒熱症狀，卻感到呼吸短促，無法順暢呼吸，這是屬於實證。

短氣，是宗氣虛弱上逆，而陰邪乘機侵犯，導致吸氣困難，無法深入，吸氣淺則呼氣也淺，所以會感覺呼吸短促、無法順暢呼吸。受寒則肺氣收縮，受熱則氣機閉塞，都會導致短氣。現在的狀況是外表看起來像是沒有疾病的正常人，沒有寒熱症狀，那麼之所以會感到短氣，難道不是因為陽氣虛弱，邪氣侵犯，導致氣機無法深入的緣故嗎？邪氣侵犯之處，必定是陽氣虛弱，邪氣停留不去，疾病就成了實證，也就是第五條所說的「留氣結在胸中」的情況。所以說屬於實證。這呼應了前一條所說的極度虛弱，所以使邪氣能夠停留而導致反實。後面的方子則適用於攻實，所以使用枳實、厚朴等藥來散結。

第三條 胸痹的病症，會出現喘息、咳嗽、吐痰、胸背疼痛、短氣。寸口的脈象是沉而遲緩，關脈的脈象是略微緊張而偏快。這種情況應使用栝蔞薤白白酒湯來治療。

栝蔞薤白白酒湯的組成 栝蔞實（一個） 薤白（半斤） 白酒（七升）