《丹溪心法附餘》~ 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七 (7)

1. 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七

十五條：大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。

麥門冬湯方：

麥門冬（七升），人參（二兩），半夏（一升），甘草（二兩），大棗（十二枚），粳米（三合）。

上六味，以水一斗六升，煮取六升，溫服一升，日三，夜一服。

此雖承前四條越婢加半夏湯，而言肺胃交病之症，然其病機之微妙，章法之變幻，幾令人不可尋繹，無怪乎千古以來，善讀金匱者之寥寥也！蓋前四條之症，是肺為胃熱所蔽，既不能外泄而自為轉移，復不能下臨而相為防禦，則肺胃之氣兩實，兩實者宜兩責之，故主越婢以責肺，加半夏以責胃也。此條之症，是肺液欲枯，子困而取資於母，故大吸胃液以自救，其如胃中之土液亦干，不能以精汁上供，但悉索其乾熱之濁氣以奔之，則所應者非所求，而大逆上氣矣。咽喉不利者，如有燥物阻滯之狀，既液干而濁氣乘之之應也。譬諸天地，太空晴干，下吸大地之靈陰以自潤，應則甘露生焉；苟無所應，而渣質乘之，日則浮塵高揚，夜則黃埃上布，重濁鬱冒，阻滯清虛者，此天地之大逆上氣，咽喉不利之象。倘非及時甘雨，遠被深滋，其能使兩相潤澤，各還其清寧之位乎？故以色白補陽液之麥冬為君，而用至七升者，以小水不足以灌溉也。粳米甘溫入胃，以之為佐，欲令麥冬之潤，獨注中州也；然後以甘草托其下泄，大棗提其上蒸，總交於補氣而善行津脈之人參，以之為龍，而云行雨施之化普矣。獨是大滋胃中之津液，且以甘浮之性，提之上潤肺金，恐如水激紅爐，氣衝灰起，則大逆不更甚乎？故又以降氣平胃之半夏，安之緝之耳。是此條為肺胃之陰兩虛，兩虛者宜兩補之，故以全湯先補胃液，而次補肺液也，所謂病機之微妙者此也。

卷中列痿癰上氣凡三門，其上氣一門，連本湯共方七道，而主治全矣；肺癰連皂莢丸，雖止方三道，其於癰膿前後，似亦無漏；獨肺痿一門，於寒痿之變症，反出甘草乾姜一湯，而於重亡津液，娓娓言之，正經熱痿，反無方治，豈以熱痿為不藥之症乎？而前後並無難治不治字樣，反覆思維，神明告我，始知仲景之意，以為重亡津液，有竟成肺痿者，有但大逆上氣咽喉不利者，俱宜此湯，救胃以救肺，故省文互之耳。世之讀金匱者，請將首條熱痿之症，與本方藥品湯意，細細較之，便見針鋒逼對，而知愚鄙之論，非牽強也，所謂章法之變幻者，此也。

白話文：

這條描述的是一種嚴重的上氣症狀，患者會感覺呼吸困難，喉嚨不舒服，治療方法是用麥門冬湯。

麥門冬湯的組成為：麥門冬（七升）、人參（二兩）、半夏（一升）、甘草（二兩）、大棗（十二枚）、粳米（三合）。

煎煮方法：將以上六味藥材加一斗六升水，煮到剩六升，溫服一升，一天三次，晚上一次。

這個方子雖然延續了之前越婢加半夏湯的思路，但實際上是針對肺和胃同時出現問題的情況。然而，這個病症的機制很微妙，變化難以捉摸，這也是為什麼自古以來能真正讀懂《金匱要略》的人很少的原因。之前的四條提到的病症，是因為胃熱阻礙了肺的正常功能，導致肺氣和胃氣都過於強盛，因此要同時處理肺和胃的問題，所以用越婢湯來治療肺，加半夏來治療胃。而這一條提到的病症，是因為肺的津液不足，導致肺虛弱需要從胃那裡獲取滋養。但是，胃裡的津液也乾涸了，無法提供精華，只能向上輸送乾熱的濁氣，這就導致了嚴重的上氣和呼吸困難，喉嚨也不舒服，感覺像有乾燥的東西阻塞一樣。這就像天空中乾燥的時候，會從大地吸收陰氣來滋潤自己，如果吸收不到，就會有灰塵瀰漫，阻塞清虛，這就是天地間大逆上氣，咽喉不利的表現。如果不及時降下甘雨滋潤，就無法使兩者都恢復正常。所以，用顏色白、能補充陰液的麥門冬作為主藥，而且用到七升這麼多，是因為少量的水不足以灌溉。再用甘溫入胃的粳米作為輔助，讓麥門冬的滋潤作用集中在脾胃。然後用甘草幫助藥物向下，大棗幫助藥物向上，配合能夠補氣且能讓津液順利運行的人參，就如同龍一樣，可以行雲布雨。但是，大量滋養胃的津液，又用甘味的藥物向上滋潤肺，會不會像用冷水澆熱火一樣，導致氣衝亂了秩序，使上氣更嚴重呢？所以又加入了能夠降氣平胃的半夏來鎮靜安撫。這個方子是針對肺和胃的陰液都虛弱的情況，所以要同時補益，先補胃液，再補肺液，這就是這個病症機制微妙的地方。

書中把痿、癰、上氣分成三類來討論，其中上氣這一類，連同這個方子一共有七個方子，已經包含了所有的治療方法。肺癰連同皂莢丸，雖然只有三個方子，但對於癰膿的前後階段，似乎也沒有遺漏。只有肺痿這一類，對於寒性肺痿的變化，反而只用甘草乾薑湯來治療，詳細描述了津液大量損耗的情況，但對於熱性肺痿，反而沒有方子來治療，難道熱性肺痿是無法治療的嗎？前後也沒有提到難以治療或者無法治療的字眼。反覆思考，才明白張仲景的意思是，津液大量損耗，既有可能發展成肺痿，也有可能僅僅是大逆上氣和咽喉不利，這些情況都可以用這個方子，通過救助胃來救助肺，所以才省略了相關的描述。希望讀《金匱要略》的人，仔細比較第一條熱性肺痿的病症，和這個方子的藥物和功效，就能看出二者是對應的，我的理解並不是牽強附會。這就是所謂的章法變化。