《丹溪心法附餘》~ 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七 (6)
肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七 (6)
1. 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七
十三條 咳逆上氣，時時唾濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。
皂莢丸方
皂莢（八兩，刮去皮，用酥炙）。
上一味，末之，蜜丸梧子大。以棗膏和湯，服三丸，日三服，夜一服。
此條又借咳逆上氣，而廣言肺癰之治例也。本門第四條曰「多唾濁沫」，第五條曰「喘不得臥」，俱肺癰之症，已見前注。蓋謂咳逆上氣之人，時唾濁沫，但可靠坐而不能臥倒者，無論癰與未癰，皆屬肺葉外腫，肺管內塞之候。邪氣過實，便宜皂莢丸主之。以皂莢之性，外能軟堅削形以消腫，內能搜風利竅以通氣。蜜丸而兼棗膏和服，取甘緩者，升浮其性於肺中也。
門人問曰：「本條皂莢丸，與五條葶藶瀉肺湯症頗相同。且俱作丸子，俱用大棗托起，而取定喘下氣之效。敢問二藥之同異，並其所以分主之症，一也。又首條言肺痿之症，亦曰『口中反有濁唾涎沫』。今於皂莢丸下，夫子但引四條之文，而謂獨廣肺癰之治例，何以知其不兼肺痿而言，二也？」答曰：「葶藶苦寒降散，蓋取降以止逆，散以舒氣而已。若夫皂莢，其味辛鹹，其性犀利。辛鹹，則外收內散，故能削形泄氣以消腫；犀利，則裁陽攘陰，故能斬關突入而奪壅。是葶藶之性稍平，而皂莢之性較峻矣。觀方後葶藶服至彈子大一丸，皂莢僅服梧子大三粒，且彼曰頓服，此曰日三夜一服，則當日仲景之意，不昭然如見乎？大概葶藶瀉肺，是主初起之癰；皂莢一丸，是主將膿之候者也。至於濁唾涎沫，癰痿雖同，獨不思癰鼓風邪，痿惟奪液。治癰如驅盜，縱使破財盜去，而餘資猶得半全；治痿如救荒，假令縱糴盡糧，而殘喘何能苟活？皂莢削氣剝津，惟癰為富家之被盜者，任之可以無虞。彼痿為窮邑之遭荒，當之豈能無弊乎？我故謂廣肺癰之治例，而不兼言肺痿者，非漏也。單是咳逆上氣，猶有風水之別症。若又兼濁唾不得眠二症，則邪實氣盛，而為肺癰最急最重之候，故葶藶瀉肺，不勝其任也。」
十四條 咳而脈浮者，厚朴麻黃湯主之。脈沉者，澤漆湯主之。
厚朴麻黃湯方
厚朴（五兩）、麻黃（四兩）、石膏（如雞子大）、杏仁（半升）、五味子（半升）、半夏（半斤）、細辛（二兩）、乾薑（二兩）、小麥（一升）。
上九味，以水一斗二升，先煮小麥熟，去渣，內諸藥，煮取三升，溫服一升，日三服。
澤漆湯方
澤漆（三升，以東流水五斗，煮取一斗三升）、人參、桂枝（各三兩）、半夏（半升）、黃芩（三兩）、甘草（三兩）、生薑、白前、紫參（各五兩）。
上九味，㕮咀，內澤漆汁中，煮取五升，溫，服五合，至夜盡。
咳字，包前文上氣在內，並貫下文脈沉而言。此即十二條射干麻黃湯症，而變言其治例也。十二條之症，因肺中陰陽兩虛，於是胃之濁陽，腎之濁陰，兩起而乘之，兩濁相搏，則成稠黏黃濁之痰，積於肺胃會通之地，而呼吸扇之，此喉中水雞聲，及咳而上氣矣。故彼方以款冬生陽，紫菀滋陰，使肺中之主人先回；次以平胃安腎之品佐之，則佔住者當避去矣。
此條之前症，卻又因心之膻中，肺之胸中，其陽氣獨虛，而胃腎之氣兩乘之之候也。夫胸中膻中，為上焦之地，中下之氣上乘，故脈浮。脈浮，則知其單在氣分，故以小麥為君而填之，與彼方用生陽之款冬同義。且脈浮，又知其不關血分，故較彼方去滋陰之紫菀者此也。其細辛、乾薑、五味之安腎，半夏、麻黃、石膏之平胃，已見前注。至厚朴之開拓胸中，杏仁之疏通肺竅，明係奪射干之兵符印璽者也。又咳而上氣，於臟為肺，於腑為胸中膻中。其症最高，症高則脈浮者理也。
若其脈不浮而反沉。夫沉為陰象，陰病應水，陰分應血。則咳而上氣，又因水寒沉伏血分，而上射其氣於肺。肺性惡寒、惡濕之所致也。故以迅利逐水之澤漆為君。煮以東流者，取益其行性而不與伏水同滯也。又恐峻藥多傷，故以補氣之人參，行陽之桂枝，溫胃之生薑，培土之甘草佐之者。不特以辛甘之性，贊其行水之功，且以群陽之愷悌仁人，參謀監製，使強兵悍將，不得縱好殺之手腕，而成王師堂正之旗矣。夫水寒之邪，雖伏根於下焦陰血中，而其氣之已射於肺，致現咳逆者，非半夏之辛燥下降，不足以祛之。用以為臣，猶兵家後軍之掃蕩也。至於白前，味則辛甘，形則直長。辛甘走氣，直長趨下，一氣直行，下焦之大嚮導耳。紫參色紫入血，性疾逐淤。又借白前而為下焦陰分之使，殆嚮導中之精細者乎。
此又從「欲作風水」句，而單言水症，為厚朴、麻黃變中之變症也。細按前後二湯，蜂房蟻穴，未足比其深微；虹閃霞朱，烏能仿其變幻。而澤漆一湯，尤為奇創。駱賓王江浦黃帆，匡復之功何遠，羞足擬其氣象。不意湯液中，有如此之水師也。
客有問余者曰：「《素問》以麥為心之穀，屬火。鄭玄以麥有孚甲，應屬木。許慎又謂麥當金王而生，火王而死，宜屬金。楚醫李時珍辨之，未有確據。而子注厚朴麻黃湯中之小麥，獨遵《素問》為心之穀者，果有所見耶？」答曰：「小麥之於八月酉金，止算得胎，非生也。麥實生於十月之亥耳。夫水火互胎，金木互胎，自有現成至理。誠如許氏之說，以胎酉者為金，則將以胎午之壬為火，胎子之丙為水乎？況今小麥實生於酉，則又當屬丁火矣。許氏屬金之說謬也。至若胎酉養戌，生亥旺卯而死午，實系麥之始終。鄭玄屬木之論近是矣。不知苗死而麥正成，是麥苗死於五月，而麥實何曾與之俱死耶？則屬木之性，以之論麥秸則得；以之論麥實，是亦五十步之止耳。夫天地自然之序，春殘則神氣暢為朱明，木終則精華髮為光焰。以屬木之麥秸一死，而屬火之麥實繼成，正合生生之序。又豈止以熟時在午，赤色應離，形圓象心之證乎？故知名為心穀者，真上古聖人之定評；而用為心藥者，實中古神仙之合制也。」客為之首肯而退。附記於此，以正高明。
白話文：
第十三條
咳嗽、呼吸困難、氣往上衝，常常吐出混濁的痰液，只能坐著，無法躺下睡覺，這種情況適合服用皂莢丸。
皂莢丸的配方
皂莢（八兩，刮去外皮，用酥油炙烤過）
將以上藥材研磨成粉末，用蜂蜜調製成梧桐子大小的丸子，再用棗膏和湯一起服用，每次服用三丸，每日三次，晚上一次。
這一條是藉由咳嗽、呼吸困難的情況，來擴展說明肺癰的治療方法。前面第四條說到會吐出很多混濁的泡沫痰，第五條說到會喘到無法躺臥，這些都是肺癰的症狀。這裡說明，咳嗽、呼吸困難的人，如果常常吐出混濁的痰液，只能坐著而不能躺下睡覺，無論有沒有長癰，都屬於肺的外部腫脹，肺管內被堵塞的情況。邪氣過盛，應該使用皂莢丸來治療。因為皂莢的藥性，對外可以軟化堅硬的腫塊，使其消退；對內可以驅散風邪，疏通氣機。用蜂蜜製成丸子，並用棗膏和湯一起服用，是為了借助甘甜溫和的藥性，使藥力上浮到肺部。
有人問道，這條的皂莢丸和第五條的葶藶瀉肺湯的症狀非常相似，而且都是製成丸子，都用大棗來輔助，都是為了達到平喘下氣的效果，請問這兩種藥的相同和不同之處，以及它們各自主要治療的病症？這是一點。另外，第一條說到肺痿的症狀，也說口中會吐出混濁的唾液，現在針對皂莢丸的說明，卻只引用第四條的說法，說這是為了擴展說明肺癰的治療，怎麼知道它不包括肺痿的治療呢？這是第二點。
回答說，葶藶是苦寒的藥物，主要功能是下降和疏散，用來下降來平止呼吸逆亂，用疏散來舒緩氣機。至於皂莢，它的味道是辛辣鹹澀，藥性銳利。辛辣鹹澀，表示對外可以收斂，對內可以疏散，所以可以消除腫脹，宣洩氣機；銳利則能裁決陽氣，驅除陰邪，所以可以突破阻礙，疏通堵塞。因此，葶藶的藥性比較平和，而皂莢的藥性比較峻猛。觀察這兩種藥的用法，葶藶湯服用彈珠大小的丸子，皂莢丸只服用梧桐子大小的三粒，而且前者是一次服用，後者是一天服用三次，晚上一次。由此可見，張仲景的用意是很明顯的。大體上說，葶藶瀉肺湯主要治療剛發生的癰，而皂莢丸主要治療膿將要形成的情況。至於混濁的唾液，癰和痿雖然都有，但是癰是因為風邪鼓動，而痿是因為體液虧乏。治療癰像驅趕盜賊，即使損失一些錢財，剩下的財產還是過半；治療痿像救濟災荒，即使花光所有的糧食，殘喘也難以維持生命。皂莢會削弱氣機、耗損津液，只適合治療像富家被盜的癰，還能承受損失；對於像窮困地區遭災的痿，使用皂莢肯定會產生弊端。所以我才說這是擴展說明肺癰的治療方法，而不包括肺痿的治療，這不是遺漏。單純的咳嗽、呼吸困難，還有風邪和水腫的區別。如果又加上吐濁痰、無法躺下睡覺這兩種症狀，那就是邪氣過盛、氣機強盛，是肺癰最危急嚴重的症候，因此葶藶瀉肺湯無法勝任。
第十四條
咳嗽，脈象浮盛的，適合服用厚朴麻黃湯；脈象沉弱的，適合服用澤漆湯。
厚朴麻黃湯的配方
厚朴（五兩） 麻黃（四兩） 石膏（雞蛋大小） 杏仁（半升） 五味子（半升） 半夏（半斤） 細辛（二兩） 乾薑（二兩） 小麥（一升）
將以上九味藥材，用水一斗二升，先煮小麥至熟，去除殘渣，放入其他藥材，煎煮至三升，溫服一升，每日三次。
澤漆湯的配方
澤漆（三升，用東流水五斗，煎煮至一斗三升） 人參（三兩） 桂枝（三兩） 半夏（半升） 黃芩（三兩） 甘草（三兩） 生薑（五兩） 白前（五兩） 紫參（五兩）
將以上九味藥材切碎，放入澤漆汁中，煎煮至五升，溫服五合，到晚上服完。
這裡的「咳」字，包含了前面所說的呼吸困難，也貫穿了後文所說的脈沉。這其實是第十二條射干麻黃湯症狀的變化，並說明了它的治療方法。第十二條的症狀，是因為肺中的陰陽兩虛，導致胃中的濁陽和腎中的濁陰同時上犯。兩種濁氣相互搏擊，就會形成稠黏黃濁的痰液，積聚在肺和胃交會的地方。呼吸時，這些痰液會發出聲音，這就是喉嚨中發出像水雞叫的聲音，以及咳嗽、呼吸困難的原因。所以射干麻黃湯用款冬來升發陽氣，用紫菀來滋養陰液，讓肺這個主人先恢復功能，再用平胃安腎的藥物來輔助，這樣佔據肺的邪氣就會退去。這條所說的症狀，是因為心包（膻中）和肺部胸中的陽氣虛弱，導致胃腎的氣機同時上犯。心包和胸部屬於上焦，中下焦的氣上犯，所以脈象浮盛。脈浮，就表示病邪只在氣分，所以用小麥作為主藥來填補，和射干麻黃湯用款冬升陽的道理相同。而且脈浮，也表示與血分無關，所以比射干麻黃湯少了滋陰的紫菀。其中細辛、乾薑、五味子是用來安腎的，半夏、麻黃、石膏是用來平胃的，這些在前面的註解中已經說明。至於厚朴，能開拓胸中；杏仁，能疏通肺竅，這些明顯是取代了射干麻黃湯的藥物。
咳嗽呼吸困難，從臟腑來說是肺的問題，從部位來說是胸中和膻中的問題，病位最高，病位高，脈象就應該浮盛。如果脈象不浮反沉，沉是陰象，陰病會和水有關，陰分會和血有關。所以咳嗽呼吸困難，又和水寒之邪潛伏在血分，向上侵犯肺氣有關。肺的特性是厭惡寒冷和潮濕。所以用能迅速去除水邪的澤漆為主藥。用東流水來煎煮，是為了加強藥性，不讓藥物和潛伏的水邪一樣停滯。又怕峻烈的藥物會傷身，所以用補氣的人參，行陽的桂枝，溫胃的生薑，培土的甘草來輔助，不僅是用辛甘之性來輔助藥物的利水作用，也是用溫和的陽氣來調和藥性，使藥物不至於過於猛烈，成為正義之師。水寒之邪雖然潛伏在下焦的陰血中，但是它的氣已經侵犯到肺部，導致咳嗽、呼吸困難。如果沒有半夏辛溫燥烈的下降之性，就不足以驅散邪氣，所以將半夏作為輔助藥物，就像軍隊後方的掃蕩部隊一樣。至於白前，味道辛甘，形狀直長，辛甘之性能行走氣機，直長之性能下行，能使氣機直通下焦，就像下焦的嚮導一樣。紫參色紫入血，藥性快速能祛除瘀血，又借助白前作為下焦陰分的使者，就像嚮導中的精細人員。這又從想說明水邪的問題，把這個病症單純看作水邪的問題，是厚朴麻黃湯的變證。仔細分析前後兩種湯藥，其中的變化之微妙，猶如蜂巢蟻穴般難以察覺，又如彩虹晚霞般變化萬千。尤其是澤漆湯的配伍，更是一種奇特的創造。駱賓王在江浦舉起黃色的旗幟，恢復國家的功績還不算遠，但與澤漆湯的氣象相比還顯遜色。沒想到湯藥中，竟然有如此厲害的水師。
有人問我說，《素問》認為麥是心的五穀，屬於火；鄭玄認為麥子有殼，應該屬於木；許慎又說麥子當金氣旺盛時生長，當火氣旺盛時死亡，應該屬於金。楚醫李時珍辨別過，也沒有確切的根據。而你註解厚朴麻黃湯中的小麥，卻獨自遵從《素問》的說法，認為小麥屬於心的五穀，難道你有所見解嗎？
回答說，小麥在八月酉金時只是開始懷胎，還沒真正出生。麥子實在是十月亥月出生的。水火互生，金木互生，這是自古以來就有的道理。如果像許慎所說的，以懷胎在酉月就認為屬於金，那麼豈不是要把懷胎在午月的壬水認為是火，懷胎在子月的丙火認為是水了嗎？更何況，現在小麥實在是酉月開始懷胎，那又應該屬於丁火了。許慎認為小麥屬金的說法是錯誤的。至於懷胎在酉月，生長在戌月，出生在亥月，茂盛在卯月，死亡在午月，這確實是麥子的整個生命週期。鄭玄認為麥子屬木的說法比較接近事實。但不知道麥苗枯死的時候，麥子才真正成熟。麥苗是死於五月，但麥粒何曾一起死掉呢？所以說麥苗屬木，可以這樣理解，但說麥粒也屬木，就是只看問題的一半。天地自然的規律是，春天殘盡，神氣就轉為炎熱的朱明之氣；木氣結束，精華就化為光焰。當屬木的麥秸枯死時，屬火的麥粒就繼承成長，這才符合生生不息的規律。又豈止是只因為成熟時在午月，顏色是紅色，形狀是圓的，像心臟的樣子就認為它是心之穀呢？所以說，稱麥為心之穀，是上古聖人的定論，用麥子來治療心病，是中古神仙的創造。
來訪的人聽了，點頭表示贊同後就退下了。特此記錄下來，以供高明之士參考。