《丹溪心法附餘》~ 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七 (5)

1. 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七

十一條：咳而上氣。此為肺脹。其人喘，目如脫狀，脈浮大者。越婢加半夏湯主之。

越婢加半夏湯方： 麻黃（六兩） 石膏（半斤） 甘草（二兩） 生薑（三兩） 大棗（十五枚） 半夏（半升）

上六味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。

此承上文風水之肺脹，而言肺脹一症。又有不因肺風腎水，但以陽明胃氣太過，近從中焦上衝肺管，肺受熱閉，又不得從皮毛發越，而肺實脹滿者。此但看其咳而上氣，無上條之躁症者即是。此為肺脹，猶云此亦名為肺脹也。肺既無外發之路，胃又以太過之氣乘之，兩相鼓吹；胃土以母氣乘肺子，與腎水以子氣乘金母同義，故亦喘也。手陽明之經，終於鼻旁之迎香穴；足陽明之經，溜於目下之承泣穴，俱與目近。經腑之氣交盛，故其目之外脹，有如欲脫之狀也。主越婢加半夏湯者，越婢，君麻黃而加石膏三分之一；其義有三：肺盛，不得不以麻黃泄之，恐其發越太過，而以重墜之石膏鎮之，制麻黃發揚之性，使其和緩柔順，一也。肺實由於胃實，則肺熱可知；石膏氣味辛涼，涼則解熱，辛則利氣，二也。且其鎮墜之餘力，猶能衰陽明上衝之熱，三也。以守中之甘草為使，尤有妙義。蓋取托住二者之性，令麻黃得石膏留鎮之氣，而利肺者優柔；石膏合麻黃疏泄之功，而平胃者松泛。然後以辛溫之生薑，挑肺胃之真陽；以甘黏之大棗，滋兩家之津液，似乎無弊矣。不知越婢一湯，終是發肺家之汗。假令上焦一空，中焦之氣，乘虛襲之，遂同解鬥者捆甲之臂，而令乙毆矣。故加降逆之半夏，而重用之者，使協同石膏，壓下麻黃之餘性，以疏散胃氣，俾不得上干。蓋即驚悸條中半夏麻黃丸之義也。夫中黃數寸之地，肺胃交爭，而咳喘等之諸症雜見；主越婢本湯，則肺家因外泄而內讓；加半夏，則胃家因下退而上讓，其文王虞芮之化耶？方藥云乎哉！

十二條：咳而上氣，喉中水雞聲。射干麻黃湯主之。

射干麻黃湯方： 射干（三兩） 麻黃（四兩） 半夏（半斤洗） 細辛（各三兩） 款冬花（各三兩） 紫菀（各三兩） 五味子（半斤） 生薑（四兩） 大棗（七枚）

上九味，以水一斗二升，先煮麻黃兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。

此即前二條小青龍並越婢之兼症也。小青龍一條，為腎中水寒之氣上泛；越婢一條，為胃中燥熱之氣上蒸。此條卻因手太陰之陰陽兩虛，合子母而兩吸之，遂致腎之濁陰，胃之濁陽，雙起而乘肺；水土之邪，交併於清虛，而成稠黏黃滯之痰，霠合於肺胃會通之息道，而呼吸激之，則有聲矣。此咳而上氣，喉中水雞聲之應也。「咳而上氣」當包前條「肺脹」句在內，與下文「咳逆上氣」條同義。以上氣而咳，未有不肺脹者；但有水脹氣脹之異，故省文言之耳。至其主本湯之義，則又另有壺天廣大，遊覽不盡之妙。蓋因手太陰之陰陽兩虛，故以凌冬弩芽，從大寒中具生陽之氣之款冬花，挑動其陽神；以潤軟柔宛而善於補血之紫菀，深滋其津液。因腎家之賊陰上泛，故以細辛、五味，溫斂其下焦之逆陰；因胃家之熱氣上侵，故以半夏、麻黃，降散其中焦之動氣。射干多節，形同肺管，葉則扁生橫開，而其性尤專於祛濕；用以名湯，是取其走肺，而令兩旁開拓其痰氣之意明矣。再加辛甘發散之薑棗為佐，則腎胃之逆下消，肺中之滿外泄；其咳而上氣，及喉中之水雞聲，有不貼然自靜者乎？此比前小青龍條無躁症，故去乾薑；無風因，故去桂芍及石膏耳。肺脹而發汗則愈者，又其一也。

白話文：

第十一條：咳嗽且呼吸困難，這是因為肺部脹滿。患者會喘氣，眼睛看起來像要脫出來一樣。如果脈象浮大，應該用越婢加半夏湯來治療。

越婢加半夏湯的組成：

麻黃（六兩）、石膏（半斤）、甘草（二兩）、生薑（三兩）、大棗（十五枚）、半夏（半升）

將以上六味藥材，加六升水煎煮。先煮麻黃，撈去上面的泡沫，再放入其他藥材一起煮，煎至三升。分三次溫服。

這裡承接上一篇提到風水導致的肺脹，而這裡講的是另一種肺脹。這種肺脹不是因為肺風腎水，而是因為陽明胃氣太過旺盛，從中焦向上衝擊肺部。肺部受熱閉塞，又無法從皮膚毛孔散發出去，導致肺部脹滿。這種情況的患者會咳嗽且呼吸困難，但沒有上一條所說的煩躁症狀。這裡說的肺脹，也可以說是這種情況也叫肺脹。肺沒有向外散發的途徑，加上胃氣過盛，兩者相互作用。就像胃土以母氣來欺負肺子一樣，與腎水用子氣來欺負金母的道理相同。所以也會喘氣。手陽明經的末端在鼻旁的迎香穴，足陽明經的末端在眼下的承泣穴，都靠近眼睛。經脈與腑臟的氣血都很旺盛，所以眼睛外脹，看起來像要脫出來一樣。用越婢加半夏湯來治療的原因是：越婢湯是在麻黃湯中加了三分之一的石膏，這樣做的意義有三：肺部脹滿，必須用麻黃來疏泄，但又怕發散太過，所以用沉重的石膏來鎮靜，以此來抑制麻黃發散的藥性，使藥效和緩。這是第一點。肺實是因胃實所致，所以可以知道肺部有熱。石膏的氣味辛涼，涼可以解熱，辛可以利氣。這是第二點。石膏的鎮靜作用還能減弱陽明胃氣上衝的熱氣。這是第三點。用甘草來調和藥性，有其巧妙之處。甘草可以托住兩者的藥性，使麻黃得到石膏的鎮靜作用，讓麻黃利肺的效果柔和，而石膏與麻黃一起發揮疏泄的作用，使胃氣平和。然後用辛溫的生薑來激發肺胃的真陽，用甘甜黏稠的大棗來滋養兩者的津液。這樣看來似乎沒有弊端了。但實際上，越婢湯畢竟是發肺部汗液的藥。如果上焦的氣空虛了，中焦的氣就會趁虛而入，就像兩個人在打架，一方先捆住對方的胳膊，讓另一方挨打一樣。所以要加入降逆的半夏，而且要重用，目的是與石膏協同作用，壓下麻黃剩餘的藥性，以此疏散胃氣，使之不再上犯肺部。這與驚悸篇中半夏麻黃丸的道理相同。中焦的數寸之地，肺胃之氣相互爭奪，導致咳嗽、喘氣等各種症狀混雜出現。用越婢湯，肺氣可以向外疏泄而內裡舒緩；加入半夏，胃氣可以向下退讓而不再上犯。這真是文王和虞苪的化解之術啊！方藥真是奇妙啊！

第十二條：咳嗽且呼吸困難，喉嚨裡有像水雞叫的聲音，應該用射干麻黃湯來治療。

射干麻黃湯的組成：

射干（三兩）、麻黃（四兩）、半夏（半斤，洗過）、細辛、款冬花、紫菀（各三兩）、五味子（半斤）、生薑（四兩）、大棗（七枚）

將以上九味藥材，加十二升水煎煮。先煮麻黃，煮沸兩次後，撈去上面的泡沫，再放入其他藥材一起煮，煎至三升。分三次溫服。

這裡講的是小青龍湯和越婢湯的兼症。小青龍湯針對的是腎中水寒之氣上泛，越婢湯針對的是胃中燥熱之氣上蒸。而這裡，是因為手太陰肺經陰陽兩虛，導致腎和胃的邪氣一同上犯。腎中的濁陰和胃中的濁陽，一起上乘肺部。水和土的邪氣，交織在肺部，形成黏稠的痰液。痰液在肺部和呼吸道中流動，發出像水雞叫的聲音。這就是咳嗽、呼吸困難、喉嚨有水雞聲的原因。咳嗽且呼吸困難，應該包含前條肺脹的意思，與下文咳嗽氣逆的條文意思相同。呼吸困難而咳嗽，沒有不肺脹的，只是有水脹和氣脹的不同。所以這裡省略了文字。至於用本湯治療的道理，就有很多深奧的含義，值得探討。因為手太陰肺經陰陽兩虛，所以用在寒冬時節，依然能生出陽氣的款冬花，來激發陽氣；用溫潤柔和，善於補血的紫菀，來滋養津液。因為腎家的賊陰上泛，所以用細辛、五味子，溫斂下焦的逆陰。因為胃家的熱氣上侵，所以用半夏、麻黃，降散中焦的動氣。射干有很多節，形狀像肺管；葉片扁平橫開，藥性專於祛濕。用它來命名本湯，就是取它能入肺，並且使肺部的痰氣散開的意思。再加上辛甘發散的生薑、大棗作為輔助，那麼腎胃的逆氣就會下降，肺中的脹滿就會向外疏泄，咳嗽、呼吸困難以及喉嚨的水雞聲，自然就會平靜下來。這個方子比小青龍湯少了一些躁熱的症狀，所以去掉了乾薑。也沒有風邪的原因，所以去掉了桂枝、芍藥和石膏。肺脹發汗就可以痊癒，這是另一個角度的解釋。