《丹溪心法附餘》~ 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七 (4)

1. 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七

八條：上氣，面浮腫，肩息，其脈浮大，不治。又加利，尤甚。

此下，又就上文之上氣而推廣言之。蓋謂上氣一症，其候多端，生死懸絕。肺癰固在其中，然不特肺癰為然也。但凡上氣而面浮腫、肩息、脈浮大者，皆不治。蓋面者，五臟六腑諸陽之會，陽氣最充；浮則氣虛，腫則氣滯；是陽氣最充之地，而虛且滯矣，臟腑可知也。氣促而息道艱，以肩之上下迎導之，則少順；是肩息者，氣機浮淺，而不能以氣海、關元為根蒂矣。加之脈浮，則底無根；脈大，則里無神；皆有出無入、有散無收之象。故皆不治。又加下利，則陰陽之離絕者更速，故尤甚。此言中下二焦，脫幫脫底而上浮，為上氣之最重者。然必三者全具，方為死候。否則下文三條（即十條）之脈浮，主小青龍湯；七條（即十四條）之脈浮，主厚朴麻黃湯；四條（即十一條）之脈兼浮大，主越婢半夏湯者，何為又治之耶？豈非以面無浮腫之故乎？

九條：上氣、喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發汗則愈。

肺不能納氣以歸元，故喘。腎將欲蒸濕以為汗，故躁。上氣而喘躁並見，是腎欲輸水氣於肺，將作汗而上蒸；肺已自受風邪，不能為腎分布以外泄，則肺腎以子母相持，而風水合為一片，肺之脹也宜矣。欲作風水，與《內經·水熱穴論》及《熱病論》之言風水者不同。蓋指腎以水臟之氣上熏，肺以風邪蓋之，風水相搏；於是肺不運水，腎不納水，聚濕成飲，久而溢出經絡，致成胕腫腹大等候。發汗，則肺之風邪、腎之水氣，可兩解矣，故愈。此言肺腎兩相排擠，中間無所發越之上氣也。

十條：肺脹、咳而上氣、煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣，小青龍加石膏湯主之。

小青龍加石膏湯方： 麻黃、桂枝、芍藥、甘草、乾薑、細辛（各三兩），五味子、半夏（各半斤），石膏（二兩）。 上九味，以水一斗，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升。強人服一升，羸者減之，日三服。小兒服四合。

此承上文欲作風水之肺脹，而詳其症治，故直接之曰肺脹也。咳而上氣、煩躁而喘，為風水之全症。但此五症中，除卻躁之一症，為腎中水寒之氣上騰之應；其餘四症，俱系肺受風邪，為腎濕所閉，於是不能分布水飲；肺氣欲下而不得下，腎氣欲上而不得上，兩相擠靠之應也。夫聚水之脈宜沉，今驗其脈又反浮；浮為心肺之應，心下有水氣無疑矣。譬諸天地：地氣已上而成雨，特懸於太空而未下耳。所以咳者，殷雷也；上氣者，雲蒸霧湧也；煩者，鬱熱也；躁者，礎潤階潮也；喘者，氣濕風滯，而不能鼓撼萬物也。小青龍之輕風疏雨以泄之，有不雲開氣爽，而天地復還其高遠乎哉？但本湯之主風水肺脹，比傷寒論中之治水，另是一番世界。蓋桂、芍、甘草，透微汗以去風，已見《傷寒注》；加石膏者，因症中之帶煩也。余皆腎家治水之藥；其意以為腎中不寒，陰水之氣，斷不上升，故用乾薑、細辛之辛溫者，溫之所以燥之也。然後以半夏降逆陰之上衝；五味斂黃泉之倒湧；其懸於肺腎之夾空，而已成雨形者，使麻黃一泄而旁散矣。肺脹而發汗則愈者，此其一也。

白話文：

第八條

如果出現呼吸急促，臉部浮腫，呼吸時聳肩，且脈象浮大，這種情況是無法治癒的，如果還伴隨腹瀉，病情會更加嚴重。

這裡接著上一條的呼吸急促做更廣泛的解釋。呼吸急促這種症狀有很多表現，病情嚴重程度差異很大，其中也包括肺癰。但不僅僅是肺癰，只要出現呼吸急促，同時伴隨臉部浮腫、呼吸時聳肩、脈象浮大，都屬於無法治癒的情況。臉部是五臟六腑陽氣匯集的地方，陽氣最旺盛。臉部浮腫，代表陽氣虛弱且停滯。陽氣最旺盛的地方都虛弱停滯了，可想而知臟腑的情況也不妙。呼吸困難，需要聳肩來輔助，表示氣息浮淺，無法紮根於丹田。如果再加上脈象浮，代表身體內部沒有根基；脈象大，代表身體內部的精神渙散。這些都表示氣息只出不進，能量只散不收，因此都屬於不治之症。如果還伴隨腹瀉，陰陽離散的速度會更快，所以病情會更嚴重。這說明中焦、下焦的能量都已經流失，導致氣息上浮，這是呼吸急促中最嚴重的情況。但是，必須同時具備臉部浮腫、呼吸時聳肩和脈象浮大這三種情況，才屬於死亡的徵兆。如果沒有同時具備，那麼後文提到的第十條（原文為三條）脈象浮，可以服用小青龍湯；第十四條（原文為七條）脈象浮，可以服用厚朴麻黃湯；第十一條（原文為四條）脈象浮大，可以服用越婢半夏湯，為什麼又可以治療呢？這難道不是因為這些情況都沒有臉部浮腫的緣故嗎？

第九條

如果出現呼吸急促、喘息且煩躁不安的情況，屬於肺脹，是將要形成風濕病的徵兆，可以透過發汗來治療。

肺臟無法將氣息納入體內，所以會喘。腎臟將要蒸發濕氣形成汗液，所以會煩躁。呼吸急促、喘息、煩躁同時出現，代表腎臟想要將水氣輸送給肺臟，準備發汗，但肺臟本身就受到風邪入侵，無法幫助腎臟將濕氣排出體外。這樣一來，肺和腎如同母子一般互相牽制，風邪和濕氣結合在一起，造成肺脹。這裡說的「將要形成風濕病」和《內經》中提到的風濕病不同。這裡指的是腎臟將濕氣向上蒸發，而肺臟又被風邪覆蓋，風邪和濕氣互相搏擊，導致肺臟無法運化水液，腎臟也無法納入水液，積聚成痰濕，久而久之就會溢出經絡，形成身體浮腫、腹部腫大等症狀。透過發汗，可以同時解除肺臟的風邪和腎臟的水氣，所以可以治癒。這說明肺和腎互相排斥，中間沒有發散的路徑，導致了呼吸急促。

第十條

如果出現肺脹、咳嗽、呼吸急促、煩躁、喘息，且脈象浮，這是因為心下有水氣，可以服用小青龍加石膏湯來治療。

小青龍加石膏湯的藥方

麻黃、桂枝、芍藥、甘草、乾薑、細辛（各三兩）、五味子、半夏（各半斤）、石膏（二兩）

將以上九味藥材，加入一斗水，先煮麻黃，去除浮沫，再加入其他藥材，煎煮至三升。身體強壯的人服用一升，身體虛弱的人減少用量，每天服用三次。小孩服用四合。

這裡接著上一條所說的肺脹，詳細說明其症狀和治療方法，所以直接說「肺脹」。咳嗽、呼吸急促、煩躁、喘息，是風濕病的全部症狀。這五種症狀中，除了「煩躁」是腎中水寒之氣上騰的反應，其他四種症狀都是因為肺臟受到風邪侵襲，被腎臟的濕氣所阻礙，導致無法運化水液。肺氣想向下走卻不能，腎氣想向上走也無法，兩者互相擠壓。正常情況下，水液積聚的脈象應該是沉脈，但現在驗證脈象卻是浮脈。浮脈是心肺的反應，說明心下有水氣無疑。這就像天地之間，地氣上升形成雨，但懸在空中還沒有落下。所以咳嗽就像打雷，呼吸急促就像雲霧蒸騰，煩躁就像悶熱，喘息就像風濕阻礙了氣機的運行。用小青龍湯的輕風疏雨來發散，就能雲開霧散，天地恢復清朗。但是，本方治療風濕肺脹，和《傷寒論》中治療水液的方法不同。桂枝、芍藥、甘草能夠透過微微出汗來驅除風邪，這在《傷寒論》中已經提到過。加入石膏，是因為患者有煩躁的症狀。其他藥材都是腎臟治療水液的藥物。這裡的意思是，如果腎中沒有寒邪，陰水之氣是不會上升的，所以要用乾薑、細辛這些辛溫的藥物來溫燥。接著用半夏來降逆，讓上衝的陰氣下降；用五味子來收斂下湧的陰氣；讓已經懸在肺腎之間的、如同雨水一樣的水氣，藉由麻黃的發散來排出體外。肺脹可以透過發汗來治癒，就是這個道理。