《丹溪心法附餘》~ 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七 (1)

1. 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七

[一條] 問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數；或從便難，又被快樂下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。若口中辟辟燥咳，即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰，咳吐膿血。

熱在上焦二句，當是古醫經之文，仲景特借為問答以發其奧耳。從何得之，謂是何因而得此熱在上焦，咳而肺痿也。下文七句，凡四症，正答問詞。蓋謂或從汗出，則陰傷於外泄，而陽火獨亢，一也；或從嘔吐，則陰傷於上湧，而並提其虛熱於上，二也；或從消渴，則陽熱在上，而逼真陰於下趨，且下焦又以無陽，而不能上蒸滋潤，以供燔炙，三也；或從便難，則太陰脾家既干，而上吸手太陰之肺液；若又以便難之故，而用快樂下利之，則真陰又大傷於後陰之泄瀉，而陽熱獨亢於上，四也。凡此，皆重亡津液，而孤陽不得與陰為倚附，則浮動於清虛之府，而肺管作癢，故咳；且咳多，則津液愈傷，而肺金有葉垂花捲之象，故得此肺痿之病也。寸口脈數三句，因上文言肺痿，得之重亡津液，則肺乾者不宜有濁唾涎沫矣，故舉此脈症以辨之耳。殊不知：寸口為肺之部位；數為陽熱躁疾之應；又脈所來去之空屬陰，數者空窄，亡陰之象。合而斷之，此正肺家陰虛陽亢之脈也。陽不得陰為偶，則其氣常動；動則火擾清虛，而肺管作癢，故咳。肺中陰陽自和，則下降清華以應甘露；火氣獨盛，則炎上而挾其殘膏以共升，故口中反有濁唾涎沫，此又肺家陰虛陽亢之症也。故曰：此脈此症，即為肺痿之病云。口中辟辟五句，及下條二句，又就肺痿而辨肺癰之脈症。以痿與癰之辨甚微，而其治懸絕故也。辟辟，閉塞堅實之聲。燥咳對肺痿之濁唾涎沫而言。胸中隱隱痛者，即第四條血為之凝滯，而肺癰之漸也。脈，亦指寸口而言。滑為氣聚血壅之診；滑而且數，則氣聚血壅，由於邪熱燔炙所致，謂非肺癰而何？故咳唾膿血可必也。

[二條] 脈數虛者為肺痿；數實者為肺癰。

脈，亦就寸口而言。數虛數實，指寸口之浮沉也。真陰不能養陽，故陽自數而陰虛者，為肺痿之脈。邪熱內凌血液，故陽既數而陰實者，為肺癰之脈也。

[三條] 肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數。所以然者：以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎吐。甘草乾薑湯以溫之。若服湯已，渴者，屬消渴。

[甘草乾薑湯方]：甘草（四兩炙），乾薑（二兩炮）。

上㕮咀；以水三升，煮取一升五合，去滓；分溫再服。

此與前條之痿不同。前條為重亡津液，陽氣獨勝，故熱在上焦，而為肺火自刑之熱痿。此則先因肺虛；虛則氣削而生陰翳，譬之花痿春寒，葉垂秋冷之象，而為金寒水冷之痿也。吐涎沫者，肺無呵噓下潤之權，且不能收攝其津液而上泛也。無邪火以擾其肺管，故不咳，而亦不煩渴也。肺為水之源，且其氣象天，嘗有提挈黃泉，傳送濁道之妙。肺虛不能提挈，故遺尿；肺寒不能傳送，故小便又數也。此非上虛不能制下之故乎？肺中虛冷，天失陽健之德，地必起而上犯清虛。肝以木氣上乘，故眩；腎以水氣倒注，故多涎沫。虛則補其母，非溫脾胃之中土以溫肺金，無他法也。重用甘以守中之甘草，使之徑趨脾胃；佐以辛溫之乾薑，是直從中土，升其生金之化。且辛為脾肺所喜之味，溫為脾肺所宜之氣。明明土息泥香，乘春蒸發，而東風動盪，卻化為太空晴暖矣。至於：辛則平肝以降眩；甘則制腎而鎮涎。又其餘事。兩味藥中，斡旋造化，烘染陰陽，其妙用乃如是也。若服湯已而忽然作渴，是肺中素有伏熱未發，故見種種不攝不傳之症。得辛甘以挑動之，則伏熱頓起而作渴。此屬另門之消渴，而非上虛不能制下之肺痿矣。

白話文：

第一條

有人問：「熱氣聚集在身體上部（上焦），因為咳嗽而導致肺痿，請問肺痿這種病是怎麼得來的呢？」

醫生回答：「有的是因為大量出汗，有的是因為嘔吐，有的是因為罹患消渴症（糖尿病），小便次數頻繁，有的是因為便秘，又或者因為使用瀉藥導致腹瀉，這些都會使身體的津液大量喪失，因此才會得肺痿。

有人問：「寸口脈象呈現快速的跳動，這個人咳嗽，而且口中反而吐出混濁的唾液和泡沫，這是怎麼回事呢？」

醫生回答：「這是肺痿的病症。如果口中乾燥發癢，咳嗽時胸部有隱隱作痛的感覺，脈象反而滑而快，這就是肺癰。咳嗽會吐出膿血。」

（註解：關於熱在上焦這兩句話，應該是古代醫經的內容。張仲景特地藉由問答的方式來闡明其中的奧義。問「從何得之」，是指肺痿這種病是因為什麼原因導致的。下面七句，總共列舉了四種情況，是用來回答之前的提問。指的是，有的是因為大量出汗，導致身體的陰液向外流失，陽氣因此變得過於亢盛，這是一種情況。有的是因為嘔吐，導致陰液向上湧出，連帶把虛熱也向上帶，這是第二種情況。有的是因為罹患消渴症，陽熱聚集在上，把身體的陰液逼往下流，而且下焦也因為沒有陽氣，無法將水氣蒸發上升以滋潤身體，這是第三種情況。有的是因為便秘，導致脾胃功能受損，而肺又需要脾胃的津液來滋養，如果又因為便秘而使用瀉藥，導致身體的陰液大量流失，使得陽熱過於亢盛，這是第四種情況。這些情況，都會導致身體的津液大量喪失，使得陽氣失去陰液的依附，而浮動在肺部，引起肺管發癢，因此咳嗽。而且咳嗽越多，津液就越容易受損，肺臟就會呈現枯萎下垂的現象，因此才會得肺痿。

關於寸口脈象快速這三句話，因為前面提到肺痿是大量喪失津液所導致的，肺部乾燥不應該有混濁的唾液和泡沫，所以舉出這種脈象和症狀來加以辨別。其實寸口是肺部脈象的所在位置，脈搏快速代表陽熱躁動，而且脈搏的空隙是屬於陰，快速代表空隙狹窄，是陰液喪失的徵兆。綜合判斷，這是肺部陰虛陽亢的脈象。陽氣因為沒有陰液來平衡，所以常常會躁動不安。躁動就會引發虛火，使得肺管發癢，所以才會咳嗽。肺部陰陽平衡時，就會下降清澈的津液來滋潤。如果火氣過於旺盛，就會挾帶殘餘的痰液一起上升，所以口中反而會吐出混濁的唾液和泡沫，這也是肺部陰虛陽亢的症狀。所以說，這種脈象和症狀就是肺痿的病症。

關於口中乾燥發癢這五句以及下一條的兩句，是就肺痿來分辨肺癰的脈象和症狀，因為肺痿和肺癰的辨別非常細微，而治療方法卻截然不同。口中發癢，是指口中閉塞堅實的聲音。乾燥咳嗽是針對肺痿的混濁唾液和泡沫而言。胸部有隱隱作痛的感覺，是指第四條提到的血液凝滯，是肺癰逐漸形成的徵兆。脈象，也是指寸口而言。脈象滑，是指氣血壅塞的徵兆。脈象滑而且快，代表氣血壅塞是因為邪熱侵襲所導致的。這不是肺癰又是什麼呢？因此可以確定咳嗽會吐出膿血。

第二條

脈象快速且虛弱，是肺痿。脈象快速且有力，是肺癰。

（註解：脈象，也是指寸口而言。快速且虛弱，或快速且有力，是指寸口脈搏的浮沉。陰液無法滋養陽氣，所以陽氣才會快速跳動，陰氣虛弱，是肺痿的脈象。邪熱侵襲體內血液，所以陽氣快速跳動，而且陰氣實盛，是肺癰的脈象。）

第三條

肺痿的症狀是吐出唾液和泡沫，但不咳嗽，這個人不會口渴，一定會遺尿，而且小便次數頻繁，這是因為上部虛弱無法控制下部的緣故。這是因為肺部虛寒，一定會頭暈，並且會吐出很多口水，可以用甘草乾薑湯來溫補。如果服藥後反而口渴，就屬於消渴症。

（甘草乾薑湯的配方：甘草（四兩，炙烤過），乾薑（二兩，炮製過） 將藥材切碎，加入三升水，煮到剩下一升五合，去除藥渣，分兩次溫服。）

（註解：這條和前幾條提到的肺痿不同。前幾條是指因為大量喪失津液，陽氣過於旺盛，所以熱氣聚集在上部，是肺火自燃的熱性肺痿。這一條是指因為肺部虛弱，虛弱則氣虛而產生陰霾，就像花朵在春天枯萎，葉子在秋天凋零一樣，是屬於金寒水冷的肺痿。吐出唾液和泡沫，是因為肺部沒有推動津液下降的功能，而且無法收攝津液使其向上泛溢。因為沒有邪火擾亂肺部，所以不會咳嗽，也不會覺得口渴。肺是水液的源頭，而且它的氣象像是天空，有提昇水氣、輸送濁氣的功能。肺虛就無法提昇水氣，所以會遺尿。肺部虛寒就無法輸送水液，所以小便次數頻繁。這不是上部虛弱無法控制下部的緣故嗎？肺部虛寒，就像天空失去了陽光的溫暖，地面一定會上犯清虛，肝的木氣就會向上升騰，所以會頭暈。腎的水氣會倒流，所以會吐出很多口水。虛則補其母，沒有溫補脾胃，從中土生發金氣來溫補肺金的方法。大量使用甘味的甘草來守護中焦，使其直接作用於脾胃。輔以辛溫的乾薑，是直接從中土來提升生金的能力。而且辛味是脾肺所喜愛的味道，溫熱是脾肺所適合的氣。就像泥土散發出清香，在春天蒸發向上，東風吹動，化為晴朗溫暖的天氣一樣。至於辛味可以平肝來改善眩暈，甘味可以抑制腎氣來鎮定唾液，這是其他附加的功效。兩種藥材，在其中運轉造化，調和陰陽，它的奧妙就是這樣。如果服藥後突然口渴，代表肺部原本就有潛藏的熱氣沒有發作，所以才會出現種種無法收攝、無法輸布的症狀。得到辛甘的味道刺激，潛藏的熱氣就會突然發作而感到口渴，這屬於另一種消渴症，而不是上部虛弱無法控制下部的肺痿。）