《丹溪心法附餘》~ 中風歷節病脈證治第五 (5)

1. 中風歷節病脈證治第五

九條：味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄；咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰斷泄。營氣不通，衛不獨行，營衛俱微，三焦無所御，四屬斷絕。身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷。假令發熱，便為歷節也。病歷節，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。

烏頭湯方：川烏（五枚，㕮咀，以蜜二升，煎取一升，即出烏頭）、麻黃（三兩）、黃耆（三兩）、芍藥（三兩）、甘草（二兩，炙）。

上五味，㕮咀。四味以水三升，煎取一升，去滓，內蜜煎中，更煎之。服七合，不知，盡服之。

五行各具陰陽，如甲乙壬癸等類，而其性情好惡，常相反而不相同者，以陽生則陰死，陰生則陽死，故也。比如甲木生於亥，乙即死於亥；乙木生於午，甲即死於午；壬水生於申，癸即死於申；癸水生於卯，壬即死於卯之類。夫肝為木臟，木中甲陽而乙陰；甲主陽神，外流其餘氣以應筋，故性喜調暢，而內經以辛補之，以酸瀉之者是也。乙主陰象，內固其形臟以應肝，故性喜斂束，而金匱以酸補之者是也。然甲生則乙死，過辛而傷其形臟之肝；乙生則甲死，過酸而傷其餘氣之筋矣。蓋酸則斂肝之陰血者，並斂其養筋之陽氣；筋失陽健之用，故緩，名之曰泄者，肝血不與筋俱，而其氣亦漸散泄也。腎為水臟，水中壬陽而癸陰；壬主陽神，外流其餘氣以應骨，故性喜鎮靜，而內經以甘補之，以咸瀉之者是也。癸主陰象，內固其形臟以應腎，故性喜降潤，而金匱以咸補之者是也。然壬生則癸死，過甘而傷其形臟之腎；癸生則壬死，過咸而傷其餘氣之骨矣。蓋咸則抑腎之陰精者，並抑其強骨之陽氣；骨失陽健之用，故痿，名之曰枯者，腎精不與骨俱，而其氣亦漸枯槁也。骨之陽病而枯，筋之陽病而泄，兩相搏結，則是肝腎斷其所養，而筋骨之氣漸泄，名曰斷泄，不亦宜乎？

以上言肝腎筋骨之自為病也。經絡之營氣，雖化於胃中之水穀，然實與肝腎之精血相貫通者也。肝腎病斷泄，則營氣以不通而漸微。其胃中所化之悍氣，又乘營陰而出為外衛者；營氣既微，則衛不能獨行而自盛，故營衛俱微矣。此言肝腎病於內，因而營衛亦病於外也。御，如執御之義。上焦胸中之陽，中焦胃分之陽，下焦命門之陽，皆以精血為車，而御之以周行者也。肝腎之精血，內斂下伏，則三焦之氣，無所乘駕，而漸冷之意，亦在言外矣。此言肝腎病於下，因而胸中胃分，亦病於上矣。四屬，即指上下內外也。承上文而言酸收咸降，使精血內斂下伏，以致肝腎之陽，內病下病；於是營衛外微，三焦上弱，而上下內外之四屬，俱捍格而有斷絕之勢矣。經絡之營衛俱微，故身體羸瘦。肝腎之精血，為酸鹹之味所斂伏，故獨足腫大，黃汗出也。陰氣自伏，則陽氣自微，故脛冷，即上文筋緩骨痿之理也。假令發熱，則是陽氣不獨行，而鬱於筋骨之縫，其為歷節無疑。此言歷節之外症，以證其四屬斷絕之意。主烏頭湯者，以通陽透節之烏頭為主，而用蜜熬以為煎者，取其留連胃中，以為內通外達之地；然後以甘緩之甘草，破芍藥之酸斂，而特令其引烏頭之陽氣，內入筋骨；以實表之黃耆，監麻黃之發越，而特令其引烏頭之陽氣，外行營衛。將肝腎之伏陽一起，則蒸其精血，而與三焦營衛，復得交通矣。至其純用辛甘之味，不特辛以破酸，甘以救咸，且病機發於補陰而賊陽，故方意專於升火以運水也。

白話文：

味道酸的東西會傷害筋，筋受到傷害就會鬆弛無力，這種情況叫做「泄」。味道鹹的東西會傷害骨，骨受到傷害就會萎縮無力，這種情況叫做「枯」。筋的鬆弛無力和骨的萎縮無力相互搏擊，就叫做「斷泄」。體內的營氣不通暢，衛氣就無法獨自運行，營氣和衛氣都衰微，三焦失去支持，身體的上下內外都受到阻礙，導致身體消瘦，只有一隻腳腫大，並且會流黃色的汗液，小腿冰冷。如果發熱，這就是所謂的「歷節病」。

患上歷節病的人，關節不能彎曲伸直，而且疼痛。可以使用烏頭湯來治療。

烏頭湯的配方是：川烏（五枚，搗碎，用二升蜂蜜煎煮取出一升，再取出烏頭）、麻黃（三兩）、黃耆（三兩）、芍藥（三兩）、甘草（二兩，炙烤過）。

將上述五種藥材搗碎，將其中四味藥材（麻黃、黃耆、芍藥、甘草）用水三升煎煮，取出一升，去掉藥渣，再加入之前用蜂蜜煎煮的烏頭汁液中，繼續煎煮。每次服用七合，如果沒有效果，就將剩餘的全部服完。

五行各自有陰陽之分，例如甲乙壬癸等。它們的性質和喜好常常相反，這是因為陽氣生長時陰氣就消亡，陰氣生長時陽氣就消亡。例如甲木生於亥，乙木就死於亥；乙木生於午，甲木就死於午；壬水生於申，癸水就死於申；癸水生於卯，壬水就死於卯。

肝臟屬於木，木中甲屬於陽，乙屬於陰。甲主導陽氣，將剩餘的氣散發到筋，所以喜歡舒暢。因此《內經》用辛味藥來補益肝的陽氣，用酸味藥來瀉肝的陰氣。乙主導陰氣，將精華收藏於臟腑，以應對肝臟，所以喜歡收斂。因此《金匱要略》用酸味藥來補益肝的陰氣。然而，當甲木生長時，乙木就會衰弱，如果過度食用辛味藥，就會傷害肝的陰氣；當乙木生長時，甲木就會衰弱，如果過度食用酸味藥，就會傷害筋的陽氣。酸味能收斂肝的陰血，也會收斂養筋的陽氣，導致筋失去陽氣的滋養而鬆弛無力，這叫做「泄」，意思是肝血不能滋養筋脈，而且其氣也逐漸散失。

腎臟屬於水，水中壬屬於陽，癸屬於陰。壬主導陽氣，將剩餘的氣散發到骨，所以喜歡安定。因此《內經》用甘味藥來補益腎的陽氣，用鹹味藥來瀉腎的陰氣。癸主導陰氣，將精華收藏於臟腑，以應對腎臟，所以喜歡滋潤。因此《金匱要略》用鹹味藥來補益腎的陰氣。然而，當壬水生長時，癸水就會衰弱，如果過度食用甘味藥，就會傷害腎的陰氣；當癸水生長時，壬水就會衰弱，如果過度食用鹹味藥，就會傷害骨的陽氣。鹹味會抑制腎的陰精，也會抑制強壯骨骼的陽氣，導致骨骼失去陽氣的滋養而萎縮無力，這叫做「枯」，意思是腎精不能滋養骨骼，而且其氣也逐漸枯竭。

骨的陽氣病變而枯槁，筋的陽氣病變而洩散，兩者相互搏擊，說明肝腎失去了滋養，筋骨的氣也逐漸耗散，這叫做「斷泄」，是合理的。以上說明的是肝腎筋骨各自發生的病變。

經絡中的營氣雖然是從胃中吸收的水穀精微轉化而來，但實際上與肝腎的精血相互貫通。如果肝腎病變導致斷泄，那麼營氣就會因為不通暢而逐漸衰微。胃中化生的強盛之氣，原本是通過營陰來運行，成為體外的衛氣。營氣衰微，衛氣就不能獨自運行，導致營氣和衛氣都衰微。這說明肝腎病變於內，也導致了營衛病變於外。

「御」就像執掌車輪一樣。上焦胸中的陽氣、中焦胃部的陽氣和下焦命門的陽氣，都依靠精血作為載體來運行。如果肝腎的精血內斂下伏，那麼三焦之氣就會失去載體，逐漸變得虛冷。這說明肝腎病變於下，也導致了胸中和胃部的陽氣衰弱。

「四屬」是指上下內外。承接上文所說，酸味會收斂，鹹味會下降，導致精血內斂下伏，使得肝腎的陽氣病變於內和下。於是，營衛之氣衰微於外，三焦之氣衰弱於上，上下內外的四個方面都受到阻礙，呈現出斷絕的趨勢。經絡中的營衛之氣都衰微，所以身體會消瘦。肝腎的精血被酸鹹之味收斂，所以只有一隻腳會腫大，並且會流黃色的汗液。陰氣內伏，陽氣就會衰微，所以小腿會冰冷，這也是上文所說的筋鬆弛無力、骨骼萎縮無力的道理。如果出現發熱，就說明陽氣不能正常運行，而是鬱結在筋骨的縫隙中，這就是歷節病無疑。以上說明了歷節病的外在症狀，以證實四屬斷絕的狀態。

用烏頭湯治療的原因是：使用以通陽氣、透關節的烏頭為主藥，用蜂蜜煎煮的目的是讓藥力停留在胃中，以便在體內由內而外地暢通運行。然後用甘緩的甘草來破解芍藥的酸斂，使其引導烏頭的陽氣進入筋骨；用可以補益體表的黃耆，監制麻黃的發散作用，使其引導烏頭的陽氣在體外運行於營衛之間。這樣一來，就能夠將肝腎內伏的陽氣升發起來，使其蒸騰精血，並與三焦營衛重新恢復交通。這個方子純粹使用辛甘之味，不僅辛味可以破解酸味，甘味可以救治鹹味，而且病機的發病是由於補陰而損害了陽氣，所以方子的用意是專門升發陽氣以運化水液。