《丹溪心法附餘》~ 中風歷節病脈證治第五 (4)

1. 中風歷節病脈證治第五

八條：諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩，短氣，溫溫欲吐。桂枝芍藥知母湯主之。

桂枝芍藥知母湯方：桂枝（四兩），芍藥（三兩），知母（四兩），防風（四兩），麻黃（二兩），附子（二兩炮），白朮（五兩），甘草（二兩），生薑（五兩）。

上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。

此總承上文四五六七諸條，而言其症治。故不曰歷節，而曰諸肢節疼者，猶云寒濕、風濕、中風諸樣肢節疼痛之謂。尪羸，肌肉瘦削也。六經之用，經絡外走，骨節內通，然後使水中之壬上升，火中之丁下降。骨節病風濕，則陽液不升，故身體尪羸；陽氣不降，故腳瘇如脫也。風淫巔疾，故頭眩；濕淫氣滯，故短氣。溫溫欲吐者，風濕交持，而陽明中土有化霧上騰之象。主桂枝芍藥知母湯者，真功極窮泉，用周天表者之所經營而得者也。

夫四條之汗出入水，是水寒抑其汗而成濕，以入骨節者。五條之胃實自汗，雖不言濕，而於言外，見自汗者為風所襲，必將郁其汗而成種種之症者。七條之酒汗當風，是風邪蔽其汗而成濕，以入骨節者。則歷節之候，除六條血虛而單中風之外，余皆濕因。以腎為水臟而主骨與濕相召，故直入其所主之骨節，則治例當注意在腎家矣。但腎中陰陽自足，則雖中風濕，勢必外推於自汗，下推於小便，而令其邪自去。何得安然遺於骨節，而成歷節等候乎？則腎氣之衰弱，已鑿鑿可據。虛則補其母。離桂枝芍藥知母湯，將誰任乎？

知母色白，而味淡氣薄。色白應西金，氣味淡薄，則輕清應在天之象，故為肺家第一專藥。此救肺之白虎湯用知母，補肺之百合知母湯用知母，又其確證也。以辛溫之桂枝與之平配，則桂枝因知母而直入肺家。是以桂枝之辛，挑動肺氣，而以其溫通和肺神也。又恐辛甘之性從上發汗，而不下入腎經之骨縫，故又佐以酸斂之芍藥，少少下引之。而使辛鹹溫熱之附子一直接入腎臟。然後君以燥濕之白朮，散濕之生薑，臣以甘緩之甘草，使培骨節之土氣。總交於發越之麻黃，又從筋骨間而徐徐透為微汗也。殿之以防風者，防風能密衛氣，恐風濕去而復為風所襲耳。

然則以附子為入腎之嚮導，以白朮、生薑、甘草為除濕之中軍，以麻黃為班師之首領，以防風為留鎮之善後，以桂枝、芍藥、知母原為後軍之督率，而不意便道中卻收去風之奇捷矣。神哉方也！六條之少陰血虛單中風而成歷節者，雖無郁汗之濕，其腎氣之虛與中風之宜從汗解俱同。以鄙意擬之，於本方去除濕之白朮、生薑，換補肝血之當歸、補腎血之生地，則易一主將，而全軍俱變矣。故其曰主之者，是以此方為主，原與人以神明進退之用，而與他處之曰宜某湯者，其文例不同也。

白話文：

（症狀）

身體各處關節疼痛，身體虛弱消瘦，腳腫得像要脫落一樣，頭暈，呼吸短促，感覺噁心想吐。這種情況可以用桂枝芍藥知母湯來治療。

（藥方）

桂枝（四兩）、芍藥（三兩）、知母（四兩）、防風（四兩）、麻黃（二兩）、炮附子（二兩）、白朮（五兩）、甘草（二兩）、生薑（五兩）。

將以上九味藥材，加入七升水煎煮至二升，溫熱服用七合（古代量詞），一天服用三次。

（解釋）

這段文字總結了前面四、五、六、七條所述的各種症狀和治療方法。這裡說的「諸肢節疼」指的是各種原因引起的關節疼痛，包括寒濕、風濕、中風等。所謂「尪羸」，是指肌肉消瘦。人體內的經絡向外走，與骨節相通。這樣水中的「壬」氣才能上升，火中的「丁」氣才能下降。如果骨節患上風濕病，陽氣就不能上升，所以身體會消瘦；陽氣不能下降，所以腳會腫脹得像要脫落一樣。風邪侵襲頭部會導致頭暈，濕氣阻滯氣機則會引起呼吸短促。感覺噁心想吐，是因為風濕交織在一起，導致陽明胃氣化生的水霧向上蒸騰。

用桂枝芍藥知母湯治療這種情況，是因為此方藥效能深入到人體深處，調和周身氣血。前面提到，第四條說的汗出入水，是因為寒氣抑制汗液形成濕氣，進入骨節；第五條說的胃實自汗，雖然沒有直接提到濕氣，但言外之意是自汗是被風邪侵襲，導致汗液鬱積而產生各種症狀；第七條說的酒後出汗被風吹，是風邪閉塞汗液形成濕氣，進入骨節。這些風濕的形成，除了第六條提到血虛導致的中風之外，其他都與濕氣有關。腎臟是主管水液的臟腑，也主骨骼，濕邪容易侵犯腎臟所主的骨節。因此治療應當注重腎臟。

如果腎中陰陽平衡，即使感受風濕，也會通過自汗、小便等方式將邪氣排出體外，不會停留在骨節形成疾病。這也說明腎氣虛弱。虛則補其母，所以需要桂枝芍藥知母湯。

知母顏色白，味道淡薄，屬性偏涼。白色應西方金，味道淡薄表示輕清上浮，所以是肺經的要藥。白虎湯和百合知母湯都用知母，就是這個道理。用辛溫的桂枝與之配合，桂枝可以借助知母的力量直入肺經。桂枝的辛味可以鼓動肺氣，溫性可以調和肺神。又怕辛甘之性向上發汗，不能下入腎經的骨縫，所以佐以酸澀的芍藥來收斂藥性，引導藥力下行。同時用辛鹹溫熱的附子直接進入腎臟。然後以燥濕的白朮，散濕的生薑為君藥，配合甘緩的甘草，培補骨節的土氣。再用麻黃鼓動氣血，使藥力從筋骨間緩緩透出，發出微汗。最後用防風，因為防風可以固衛氣表，防止風濕邪氣再次侵入。

總而言之，附子是引導藥力進入腎臟的嚮導，白朮、生薑、甘草是除濕的中軍，麻黃是疏散風邪的將領，防風是鎮守邊疆的後衛，桂枝、芍藥、知母是後軍的主帥。這些藥物相互配合，既能祛風濕，又能調和陰陽，療效顯著。

第六條提到少陰血虛，單純中風而形成歷節病。雖然沒有汗液鬱積的濕邪，但腎氣虛弱，需要用汗法疏散的原則與前述相同。我的想法是，可以在本方的基礎上，去掉祛濕的白朮、生薑，換成補肝血的當歸、補腎血的生地，這樣就能改變主將，使全軍藥效都發生變化。

這裡說的「主之」，意思是以此方為主，並能根據病情靈活加減，與其他地方說的「宜某湯」不同，不能死守藥方。