《丹溪心法附餘》~ 中風歷節病脈證治第五 (1)

1. 中風歷節病脈證治第五

一條：夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹，脈微而數，中風使然。

本經之中風，與《傷寒論》中之中風，其不同者有二：以《傷寒論》之所謂中風者，單是冬月之寒風，故其遺暑濕燥火，而獨入寒門者此也。寒風兩襲經絡，而交爭於營衛，故立見發熱等之表症。此則三時之風，以其不兼寒氣，故但覺營血微煩，而衛氣不密，因循時日，而不即發者，一也。又傷寒所言之風寒，單是外邪，故外邪一散，了無餘事。本經所言者，又是三時之風，平素襲入，風氣通於肝，因而外邪與肝臟之虛相結，及上焦之陽一虛，不拘經絡腑臟，隨其虛處，而肝以陰臟之氣，變動生風，且挾外邪而暴中之，如二條三條之症矣。是比傷寒所言之風，多一肝臟之虛邪，二也。知此二者，則傷寒金匱，其中風之名同症異，並遲速微甚之機，俱洞徹矣。此陽虛之人，外風中入經絡，而營衛痿頓，未經勾結臟邪，而為中風之輕症者也。蓋謂人身肢體，惟是衛陽外密，營陰內主，故得乾健坤順之用，而輕便靈動者此也。若陽氣原虛，外風中入，則風邪持陽而耗陰。陽氣受持，則失其健用而軟弛；陰液漸耗，則失其順正而硬強，此不遂之所由致也。但風屬陽邪而善走，不拘或左或右，中則從巔至末，而半邊之身，俱不遂者勢也。若或但見一臂不遂，則是痹著之病，另見痹門，不可誤認為陽邪善走之風因矣。下文又言不遂之脈以證之。夫風性疏洞而善汗，且屬陽熱之邪。善汗，則汗泄而衛陽益虛，故脈微；陽熱，則液傷而營陰自短，故脈微而且數也。言半身不遂之症，診其脈又微數，則是確為中風使然，而非痹病無疑矣。微數，就營陰衛陽而言，則知脈亦指寸口，與下文二條三條同一診法。然則主桂枝湯以散風，加人參、附子，以補其微；加當歸、阿膠，以滋其數，或不失仲景之意乎？

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二條：寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚。浮者血虛，絡脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂。邪在於絡，肌膚不仁。邪在於經，即重不勝。邪入於腑，即不識人。邪入於臟，舌即難言，口吐涎。

此平時外風中入，而與肝臟之虛邪相結，於是皮膚經絡腑臟，各隨虛處，而外鼓上浮以暴中之者也。上條是未經勾結臟邪之風，故直曰「風之為病」，又曰「中風使然」。此則已經內通肝氣，變動而出，故但曰「邪」而已矣。脈之寸口，在表，應皮膚經絡；在上，應頭目口鼻；在內，則腑應膻中，臟應心肺者也。今其脈舉之得浮，按之而緊。緊則寒氣凝斂之象，浮則陰血空虛之象。寒虛兩相搏於寸口。以寸口之在表者斷之，則先是皮膚之大血空虛而見浮，肝木之陰邪外鼓而見緊，故知邪在皮膚也。此時若主桂枝湯以走皮膚，外加補血之當歸，以平其浮；加祛寒之附子、麻黃，以緩其緊，則賊邪猶可瀉也。夫浮者，分肉之大血虛也。大血既虛，則托於皮膚中之絡脈，其營血之虛更可知。彼皮膚猝暴之邪，如同流賊，經久不瀉，則乘虛而貫入絡脈。於是從絡而或左或右，各隨所注而上頭目。邪勝，則正不能束邪，故受病一邊，反覺寬緩。正不勝，則邪反乘正，故不受邪一邊，便覺緊急。邪滿正虧，常相侵犯，如正氣之引邪以自就者然。則口鼻反向不受病一邊而喎僻，且莫能自主而不遂矣。邪在於絡四句，又補言浮者血虛一段，以申明首條「當半身不遂」之意。蓋謂血虛而絡虛者，不特一喎僻已也。或左則左俱病，或右則右俱病。小絡少血，而以氣通肌肉者，故受邪，則捍格而氣不通，此「不仁」所由見也。大經少氣，而以血養筋骨者，故受邪，則遲謾而血不周，此「重而不勝」所由見也。蓋善行數變之風邪，病則半身不遂，有必至之勢者，此耳。下文入腑入臟兩段，又從浮緊之脈，推廣而言其重症也。夫即寸口而診其內，左手之腑屬膻中。膻中如政府，為心君出入之靈道。浮則心氣上虛，緊則寒斂而神明內閉。故邪入其腑，即不識人。右寸之臟屬肺。肺金主聲音，系靈機出納之橐龠。浮則肺氣內虛，緊則寒切而管簧勁急。故邪入其臟，舌即難言。且此臟主遊溢精汁之權，浮則有升無降。浮而緊，為寒液上泛之象，故口吐涎。左寸不言心而獨言其腑者，以入心則死，無症可言故也。門人問曰：「中風為臟邪，各因虛處，而外鼓上浮以中之者，既聞其義矣。夫入臟入腑之症，並見皮膚經絡等候，是從下焦而上入腑臟，因而由腑臟之胸分，溢出於經絡皮膚之表，其理可以神會。每見皮膚經絡之症，識人能言，則腑臟之未病，鑿鑿可據。若謂上從太陽之胸分而外出者，則膻中及肺，一臟一腑，皆麗胸中。邪既從此經過，則腑臟安得不病，而獨皮膚經絡乎？既不從胸分而外出，敢問何由而中於表，竟與腑臟不涉耶？」答曰：「太陽管皮膚經絡，固矣。其陽明等五經之氣，各另開門而自出其經絡，以附於太陽之表。此蓋由本臟之經，而出之太陽者也。」

白話文：

中風歷節病脈證治第五

第一條

所謂的「風病」，主要表現是半身不遂，或是只有手臂不能活動。這屬於「痹症」的一種，脈象會呈現微弱且跳動快速，這是中風所導致的。

這裡所說的中風，和傷寒論裡提到的中風有所不同，主要有兩點差異。傷寒論裡的中風，指的是冬季的寒風，所以會夾帶暑濕燥火等邪氣，並獨自侵入體內的寒邪通道。寒風侵襲經絡，使得體內的營氣和衛氣相互抗爭，所以會立即出現發熱等表症。而這裡所說的中風，是其他季節的風，因為沒有夾帶寒氣，所以只會讓人感到營血有些煩躁，衛氣不夠緊密，因此會慢慢發展，不會立即發作，這是第一點不同。

另外，傷寒論裡講的風寒，單純是外來的邪氣，所以邪氣一旦散去，就沒什麼後遺症。而這裡所說的中風，是其他季節的風，平時就可能侵入人體。風氣和肝臟相通，所以外邪和肝臟的虛弱結合在一起。等到上焦的陽氣虛弱時，就會不論經絡或臟腑，只要是虛弱的地方，肝臟就會帶動陰氣，產生內風，而且會夾帶外邪突然發作，就像第二條和第三條描述的症狀。這比傷寒論裡說的中風，多了肝臟虛弱的問題，這是第二點不同。

了解這兩點差異，就能明白傷寒論和金匱要略裡，雖然都提到中風，但症狀不同，以及發病速度、嚴重程度的差異。這是指陽虛體質的人，外來的風邪進入經絡，導致營氣和衛氣衰弱，還沒與臟腑的邪氣結合，屬於比較輕的中風。因為人體的肢體之所以能健康靈活，主要是因為衛陽在體表緊密防禦，營陰在體內主導運作。如果陽氣原本就虛弱，外風入侵，風邪會消耗陽氣和陰液。陽氣被風邪影響，就會失去功能而變得軟弱無力；陰液逐漸被消耗，就會失去協調而變得僵硬。這就是肢體不遂的原因。

風邪屬於陽邪，且具有游走性，不論侵犯左邊或右邊，只要發作，就會從頭到腳，使得半邊身體都不能動彈。如果只有一隻手臂不能動，那就是「痹症」，需要另外參看痹症的相關章節，不能誤認為是陽邪游走的風邪造成的。接下來會用脈象來進一步證實半身不遂的症狀。

風的特性是疏鬆且容易出汗，而且屬於陽熱的邪氣。如果出汗過多，衛陽會更加虛弱，所以脈象會顯得微弱。陽熱會傷害體液，使得營陰不足，所以脈象會呈現微弱且跳動快速。如果半身不遂，脈象又微弱且跳動快速，那就能確定是中風所致，而不是痹症。脈象微弱且跳動快速，是針對營陰和衛陽來說的。這裡說的脈象是指寸口脈，和第二條、第三條的診法相同。因此，可以使用桂枝湯來驅散風邪，並加入人參、附子來補氣，以及當歸、阿膠來滋養陰血，這樣應該沒有違背張仲景的本意。

第二條

如果寸口脈浮且緊，緊表示有寒邪，浮表示虛弱。寒虛相互搏動，邪氣就會停留在皮膚。脈象浮表示血虛，絡脈空虛。如果外來的邪氣沒有及時排除，就會侵入絡脈。邪氣可能侵犯左邊或右邊，邪氣比較緩慢，而正氣則會變得急迫。正氣會引導邪氣，導致口眼歪斜，身體不能動彈。邪氣如果在絡脈，肌肉皮膚就會麻木不仁。邪氣如果在經脈，身體就會覺得沉重無力。邪氣如果在腑，就會失去意識。邪氣如果在臟，就會說話困難，而且會口吐涎沫。

這是指平時外來的風邪侵入，與肝臟的虛邪結合在一起。因此，皮膚、經絡、腑臟等部位，會隨著虛弱的地方，而向上鼓動，突然發作。上一條指的是還沒有與臟腑邪氣結合的風邪，所以直接說「風之為病」，又說「中風使然」。而這裡指的是已經與肝氣相通，變動而發出的，所以只說「邪」。脈的寸口部位，在表，應對皮膚經絡；在上，應對頭、眼、口、鼻；在內，腑對應膻中，臟對應心肺。現在，如果摸脈，感覺浮而且緊，緊是寒氣凝結的象徵，浮是陰血虛弱的象徵。寒虛兩股氣在寸口搏動。從寸口在表的情況來看，首先是皮膚的大血虛弱，所以出現浮脈；肝臟的陰邪向外鼓動，所以出現緊脈。因此知道邪氣是在皮膚。這時，如果使用桂枝湯來驅走皮膚的邪氣，外加補血的當歸來平息浮脈，以及驅寒的附子、麻黃來緩解緊脈，或許還能將邪氣排除。

脈象浮，表示皮肉間的大血虛弱。大血既然虛弱，那麼依附在皮膚中的絡脈，其營血的虛弱就更可想而知。皮膚突然遭受邪氣侵襲，就像遇到強盜一樣，如果長期沒有排除，就會趁虛而入，侵入絡脈。於是從絡脈向左右流竄，各自向上侵犯頭部和眼睛。如果邪氣勝過正氣，正氣就無法控制邪氣，所以生病的一邊反而感覺比較寬鬆，而沒有生病的那一邊則感覺比較緊急。邪氣充斥而正氣虧虛，兩者經常互相侵犯，就像正氣自己引導邪氣來侵犯一樣。因此，口鼻會向沒有生病的一邊歪斜，而且無法自主地控制。邪氣如果在絡脈，就如同前面說的血虛一段，進一步說明第一條的半身不遂。因為血虛絡脈空虛，不只是口眼歪斜，可能會左邊或右邊整個身體都生病。較小的絡脈缺少血液，靠氣來運送到肌肉，因此受到邪氣侵襲，氣的運行就會受阻，導致麻木不仁。大的經脈缺少氣，靠血來滋養筋骨，因此受到邪氣侵襲，血的運行就會遲緩，導致沉重無力。

總之，善於游走變化的風邪，如果導致生病，就會出現半身不遂的現象，這是必然的趨勢。後面提到的入腑、入臟兩種情況，則是從浮緊的脈象進一步推論而來的重症。從寸口脈診斷內部，左手的腑對應膻中，膻中就像政府一樣，是心神出入的通道。浮脈表示心氣虛弱，緊脈表示寒邪凝聚而使心神閉塞，所以邪氣如果進入腑，就會失去意識。右手的臟對應肺，肺主聲音，是氣機出入的通道。浮脈表示肺氣虛弱，緊脈表示寒邪侵襲而使氣管收縮，所以邪氣如果進入臟，就會說話困難。而且肺臟主管精液的流溢，浮脈表示精液向上溢出而不能下降。如果浮而且緊，表示寒液上泛，所以會口吐涎沫。左寸不直接說心，而只說腑，是因為邪氣如果進入心臟就會死亡，沒有症狀可以描述。

門人問道：「中風是臟腑的邪氣，各自因為虛弱的地方，而向上鼓動發出，然後侵犯人體。這個道理我已經明白了。但是，入臟、入腑的症狀，和皮膚、經絡的症狀同時出現，這表示邪氣是從下焦向上侵入腑臟，然後再從腑臟的胸部分，溢出到經絡皮膚的表面，這個道理我大概理解了。但是，每次看到皮膚經絡有症狀，而意識清楚、能說話時，就能肯定腑臟沒有生病。如果說邪氣是從太陽經的胸部分向外散發，那麼膻中和肺，一個是腑，一個是臟，都在胸部。邪氣既然從這裡經過，那麼腑臟怎麼可能沒有生病，而只有皮膚經絡有症狀呢？既然不是從胸部分散出去，請問邪氣是如何侵犯到表面的，而且和腑臟沒有關係呢？」

答道：「太陽經主管皮膚經絡，這是沒錯的。但是，陽明等五經的氣，各自有自己的通道，從各自的經絡出來，附著在太陽經的表面。這是從本臟的經絡，然後發散到太陽經的。」