《丹溪心法附餘》~ 瘧病脈證並治第四 (3)

1. 瘧病脈證並治第四

師曰：陰氣孤絕，陽氣獨發，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。若但熱不寒者，邪氣內藏於心，外舍分肉之間，令人銷鑠肌肉。（照古本較正：有白虎加桂枝人參湯主之一句，而無下四句。）

凡五邪中人，陽氣御其寒，陰氣御其熱者，常也。若陽不足以禦寒，而陰外乘之，則惡寒。陰不足以禦熱，而陽下從之，則發熱。然惡寒，則陽氣作勢而熱勝寒；發熱，則陰得主令而正勝熱，是陰陽相抱之妙也。若其人平素陰氣，原自孤絕；及瘧邪中之，陽氣與邪獨發，而無陰以濟之，則一發便熱。且胸中正氣，為亢熱所傷；比之三伏晴干田禾之生意，有垂頭卷葉之象，故不足以息而少氣也。心有所虧，氣有屈者，冤之義也。今陽伸陰縮；火長水短；皆內虧里屈之象，故殊覺干煩而如有所冤抑矣。手足：指手心足心而言。蓋勞宮、湧泉，為手足少陰之經穴；熱則陰氣孤絕之徵。欲嘔者：火性上炎，陽氣獨發之症也。名曰癉瘧。癉者：單也，熱也；陽氣單病而獨熱之謂，與內經之所謂癉瘧同義。但其症不因邪而因人；人身陰液一虛，不論風寒暑濕之邪中之，俱能從其有餘之氣而化熱；熱邪相搏，而陰氣不足以濟之，則癉瘧成矣。然就下文若但熱不寒觀之，則癉瘧多先熱而後寒者。蓋陽氣自盛，既不逐邪而內並，且無陰氣出而夾呈於陽分，故不先寒而先熱；至於氣盛則滿，滿則必衰，此盈虛自然之道；故熱後生寒者，病癉瘧者所必至之勢也。況內經所論溫瘧，以為陰虛而陽盛；陽盛則熱，熱衰則氣復返入而寒。夫癉瘧之名，就人身之陰虛言之；溫瘧之名，就天時之化氣言之，其實則一也。不寒：指熱之前後而言。承上文陰氣孤絕，陽氣獨發，而見種種等候之癉瘧，若是既不先寒而熱，復不熱後生寒，是但熱不寒矣。夫癉瘧與癉瘧，復有辨。以五臟各能藏邪；肝腎固多逆寒；而脾肺主氣，氣起則熱，而伏則寒；惟心為陽臟而屬火；熱後不寒，是火熄尚有餘熱之象；故知邪氣之內藏於心也。又瘧之作也，不外乎出三陽之舍；太陽則寒熱並見；少陽則寒熱往來；惟陽明不惡寒而惡熱；分肉為陽明之部，故知邪氣之舍於陽明分肉間也。津液不足御邪熱，而以肌肉當之，則其如銷鑠也宜矣。

溫瘧者：其脈如平，身無寒，但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。

白虎加桂枝湯方：石膏（一斤），知母（六兩），甘草（二兩炙），粳米（六合），桂枝（三兩去皮）。

上五味，以水一斗，煮米熟，湯成，去滓，溫服一升，日三服。

此申言上文但熱不寒之病脈症治也。溫瘧，上條所謂癉瘧，而先熱後寒者即是。陰虛陽盛之人，冬中風寒諸邪，深藏骨髓；至春，則其氣感而化溫；至夏，則其氣感而化熱。此蓋銅山外崩，鐘聲遙應；木華於春；慄芽於室之理；因時序之變，而邪亦隨之，故有牡瘧溫瘧等名。其實皆陰虛陽盛之癉瘧也。溫瘧之熱邪，在陽氣中；兩火不相照曜；且比之大暑大熱之天象；其暑熱之氣，在太虛而不可見；非若清冷陰寒之化，有云物風霧之可憑也。故其脈，除當發時數大之外，未發及發後之脈，如平人也。身無寒，但熱者：亦兼熱之前後而言。骨節為人身之坎澤，陰液之所注也；邪熱客而鼓之，故疼；津液供之不給，故疼而且煩也。陽無陰以自伏，而時時有上炎上衝之勢，故嘔。主白虎加桂枝湯者：前條不曰舍於分肉之間乎？分肉屬陽明，故以辛涼而走胃之石膏為主；使浮緩之甘草以托之；佐以甘溫而善補胃液之粳米，以滋胃中之陰；然後憑潤肺之知母，徐徐上引之。則白虎本湯，是涼雨如酥而潤稿；加桂枝，是秋風掃熱以除煩。至其所謂邪氣內藏於心一半，則合下條蜀漆散以治之，另有奧義。仲景之心法，真於淵微莫測之中，卻又一絲不紊者矣。

白話文：

瘧病脈證並治第四

醫生說：體內陰氣極度虛弱，陽氣獨自旺盛，就會發熱，而且感到氣短、心煩意亂，手腳發熱想嘔吐，這種情況稱為「癉瘧」。如果只有發熱沒有寒冷，表示邪氣潛藏在心臟，並停留在肌肉之間，會使人肌肉消瘦。（古本校正，這裡原有一句「用白虎加桂枝人參湯治療」，但沒有後面的四句話。）

一般來說，五種邪氣侵入人體時，陽氣會抵禦寒冷，陰氣會抵禦熱，這是正常的。如果陽氣不足以抵禦寒冷，而陰氣又從外侵入，就會感到怕冷。如果陰氣不足以抵禦熱，而陽氣跟著向下發散，就會發熱。然而，當感到怕冷時，陽氣會奮起抵抗，使熱勝過寒；當發熱時，陰氣會主導，使身體的熱感趨於正常，這是陰陽相互抱合的微妙之處。如果這個人平時陰氣就虛弱，加上瘧邪侵入，陽氣和邪氣獨自發作，而沒有陰氣來協調，就會一發病就發熱，而且胸中的正氣被過盛的熱氣所傷，就像大熱天，田裡的禾苗因乾旱而垂頭卷葉一樣，所以會氣不足而感到氣短。心裡有所虧損，氣息感到壓迫，就是「冤」的意思。現在陽氣伸展而陰氣收縮，火氣旺盛而陰液不足，都是內在虧損、氣機屈曲的現象，所以會特別感到煩躁，好像受到冤屈一樣。手足，指的是手心和腳心，這裡的勞宮穴和湧泉穴是手足少陰經的穴位，發熱是陰氣虛弱的徵兆。想嘔吐，是因為火性向上燃燒，是陽氣獨自發作的症狀。這種情況稱為「癉瘧」，「癉」的意思是單獨、熱。也就是指陽氣單獨病變而獨自發熱，與《內經》所說的癉瘧意義相同。但這種病的病因不在於邪氣，而在於人體本身。人體陰液一旦虛弱，不論是風寒暑濕哪種邪氣侵入，都會順著體內旺盛的陽氣而化為熱。熱邪相互搏擊，而陰氣不足以調和，就會形成癉瘧。但從下文「如果只有發熱沒有寒冷」來看，癉瘧通常是先發熱後發冷。這是因為陽氣過於旺盛，既不驅逐邪氣，反而向內蔓延，而且沒有陰氣出現來協調陽氣，所以不會先感到寒冷而是先發熱。至於氣盛就會滿，滿就會衰退，這是盈虛自然之道，所以熱後會出現寒冷，這是得癉瘧的人必然會經歷的過程。況且《內經》所論的溫瘧，認為是陰虛而陽盛，陽盛則發熱，熱衰則氣會重新恢復而感到寒冷。癉瘧這個名稱是就人體陰虛而言的，溫瘧這個名稱是就氣候的變化而言的，其實它們本質上是一樣的。「不寒」，是指發熱的前後而言，承接上文陰氣極度虛弱、陽氣獨自旺盛，而出現各種症狀的癉瘧。如果既不先感到寒冷而發熱，也不在發熱後出現寒冷，那就是只有發熱沒有寒冷了。癉瘧和癉瘧之間還有區別，因為五臟都能藏匿邪氣，肝腎通常會出現逆寒，而脾肺主氣，氣上升則發熱，氣伏藏則發冷，只有心臟屬於陽臟，而且屬火，發熱後不會感到寒冷，是火氣熄滅但還有餘熱的現象，所以可以知道邪氣潛藏在心臟。瘧疾發作，不外乎停留在三陽經脈的部位，太陽經會出現寒熱交替，少陽經則寒熱往來，只有陽明經不惡寒而惡熱，肌肉是陽明經的部位，所以可以知道邪氣停留在陽明經的肌肉間。津液不足以抵禦邪熱，而讓肌肉來承擔，那麼肌肉消瘦是必然的。

溫瘧，它的脈象平和，身體不感到寒冷，只有發熱，骨節疼痛煩躁，時常想嘔吐，可以用白虎加桂枝湯來治療。

白虎加桂枝湯的藥方：石膏（一斤），知母（六兩），炙甘草（二兩），粳米（六合），桂枝（三兩，去皮）。

以上五味藥，用水一斗煮到米熟，湯藥煮成後，去渣，溫服一升，每天服用三次。

這一段是詳細說明上文所說的「只有發熱沒有寒冷」這種病的情況和治療方法。溫瘧，就是上文所說的癉瘧，而且是先發熱後發冷的情況。陰虛陽盛的人，在冬天感受風寒等邪氣，深藏在骨髓裡，到了春天，這些邪氣就會隨著陽氣的升發而轉化為溫熱，到了夏天，這些邪氣就會隨著陽氣的旺盛而轉化為熱。這就像銅山崩塌，遠處也能聽到鐘聲一樣，也像春天樹木開花，冬天栗子發芽一樣，都是因為時序的變化，邪氣也跟著變化。所以有牡瘧、溫瘧等名稱，其實它們都是陰虛陽盛的癉瘧。溫瘧的熱邪在陽氣中，兩火不能互相照耀，而且像大暑天那樣炎熱，暑熱之氣在虛空中，看不見，不像清冷陰寒的轉化，有雲霧風霧可以作為依據。所以它的脈象，除了在發病時會呈現數而大的情況外，沒發病和發病後的脈象都像正常人一樣。身體不感到寒冷，只有發熱，也是兼顧發熱的前後而言。骨節是人體陰液匯集的地方，邪熱侵入就會使它腫脹，所以會疼痛。津液供應不足，所以會感到疼痛而且煩躁。陽氣沒有陰氣來制約，就會時時有向上燃燒和衝擊的趨勢，所以會想嘔吐。用白虎加桂枝湯來治療，上文不是說邪氣停留在肌肉間嗎？肌肉屬於陽明經，所以用辛涼而能走胃經的石膏為主藥，用甘緩的甘草來托住，佐以甘溫而能補養胃液的粳米，來滋養胃中的陰液，然後用能潤肺的知母，慢慢地向上引導，這樣，白虎湯就能像涼雨滋潤乾枯的禾苗，加入桂枝，就像秋風掃落葉一樣除去煩熱。至於說邪氣潛藏在心臟一部分，則可以配合下一條的蜀漆散來治療，這裡面有更深奧的意義。仲景醫生的心法，實在是深奧莫測，但又一絲不亂。