《丹溪心法附餘》~ 瘧病脈證並治第四 (2)
瘧病脈證並治第四 (2)
1. 瘧病脈證並治第四
病瘧，以月一日發，當以十五日愈。設不瘥，當月盡解。如其不瘥，當云何？師曰：「此結為癥瘕，名曰瘧母，急治之。宜鱉甲煎丸。」
鱉甲煎丸方
鱉甲（一十分，炙）、柴胡（六分）、人參（一分）、半夏（一分）、黃芩（三分）、桂枝（三分）、芍藥（五分）、乾薑（三分）、阿膠（三分，炙）、丹皮（五分，去心）、桃仁（二分）、厚朴（三分）、赤硝（十二分）、葶藶（一分，熬）、瞿麥（二分）、大黃（二分）、烏扇（三分，燒）、蜣螂（六分，熬）、蜂窠（四分，炙）、紫葳（三分）、鼠婦（三分，熬）、䗪蟲（五分，熬）、石韋（三分，去毛）。
（鼠婦色如鶯背，白足，俗呼為濕屎蟲，北地坑席下長有之，蓋亦走隙縫之陰類也。䗪蟲北方未見，浙江陰濕灰土中最多，大者徑寸，慄殼色，形如壁蝨而大，亦縫絡中之陰蟲類也。）
上二十三味，為末。取鍛灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰。俟酒盡一半，著鱉甲於中，煮令泛爛如膠漆，絞取汁，納諸藥，煎為丸，如梧桐子大。空心服七丸，日三服。（清酒一斛五斗，猶云以五斗斛一斛之謂。）
此謂瘧邪之在下焦血分者也。病瘧之人，假如以月之初一日發。月之初一，為逐漸生明之候，是其邪在陽分矣。至十五則將生魄而屬陰矣。陽分之病氣，滿而將移，則陰分之平氣，更而用事。此二十四氣中之一氣為病，氣盡則邪無所憑，而所承之治氣，又格而驅之，故當愈。設此期不瘥，則又以瘧為陰邪，月屬陰象，故瘧邪嘗依月之明晦，以為聚散。且十二經與月，各有所屬。此月既盡，則次經之治氣代之，故當月盡解。是十五日愈者，則云一經中之氣分為病；月盡解者，則云一經中之陰陽俱病。如其再不瘥，當云此邪在何地乎？
癥者，徵也，如往跡未化，而可徵驗之象。瘕者，瑕也，如美玉未純，而有瑕疵之象。夫瘧邪中人，不離氣血。氣血勝，則流行無滯，譬諸風之飄葉，水之流花，終歸烏有，而風與水無著也。若其人氣血不勝，則瘧邪沉於下焦陰分，寒熱交煎。則大腸之絡血，及腸外肝腎所管之孫絡血，有為邪所結，而無流行之妙。比之大化中有未化之跡，純粹中有未純之疵，故曰「結為癥瘕」。瘧之所以自愈者，以血氣流行，而能托邪外出故也。今血與邪相結而為癥瘕，不特不能外托，而且有卵翼之義，故曰瘧母。是瘧母者，本身下焦孫絡中之死血為之也。夫瘧為外邪，外邪內薄，以氣血為之關隘，故陽瘧不逾陰分，經瘧不傳他經，有十五日月盡自愈之例。瘧之母為內邪，內邪外薄，則本身敗血之氣，與瘧並行為祟。復何氣候經絡之限乎？故雖月盡不瘥也。治之或緩，則死血老而堅不可破，瘧將與死俱休矣。故宜急治之。
但細按鱉甲煎丸，連灶灰、清酒，凡二十五味，為傷寒金匱中第一大方。品類既繁，冷異復夥，致使庸陋者望而畏卻。間或有以知味自居，稱賞詮釋，亦止大口嚼江瑤柱，而於仲景制方之精意，無有是處也。不知其妙想入微，以為血結癥瘕一症，合男婦凡三處。而攻去癥瘕諸法，合前後凡兩路。其間攻血者，非理氣則偏，故輔之以辛溫；攻血者，非補血則弊，故佐之以滋潤。然後兼以治瘧之例，則瘧之母去，而瘧自無所容矣。至其用藥，縱橫錯雜中，卻條分縷晰。而眼光處處不離下焦血分，真如鴻門劍色，人第驚其掣電翻虹，而不知其微芒注意，俱在沛公也。
何謂血結癥瘕，合男婦凡三處乎？一則大腸之絡血是也。大腸為多血之腑，瘧邪燒之，則乾熱下結。干則從絡而吸血，熱則從絡而傷血。吸而傷之，其結在絡。故以性喜推糞，而善走大腸之蜣螂為主；以鹹寒破血結之赤硝佐之。則其用意在大腸之旁絡可見矣。一則肝腎孫絡中之幽隱血是也。肝腎屬陰臟，孫絡為細竅。幽隱之血在隙縫中。瘧邪以寒熱結之，則其血先泣而終敗。故以濕土中善藏善穴之陰類，而又能續筋活血之䗪蟲（䗪蟲一名灰鱉，亦名土鱉。兒童戲斷其腹，能復完合。拳棍家以為跌撲秘藥。）為主；以形則扁生，功則消瘀之烏扇（烏扇即蝴蝶花葉，以其形似故名。但其葉從中扁開，故有扁竹花之名。仲景用之以走縫絡宜矣。）；根行石縫，性復通利之石韋佐之。則其用意在陰竅及扁縫中，又可見矣。此二者，男子與婦人之所同也。其一則婦人之子宮，及血室之血是也。子宮清窈，非受胎則血室之血不注，而但有朝會之候。瘧邪乘之，則血得邪熱而滯結。故以多管多子而形似子宮血室之蜂窠為主；而以聶聶潛行，性能動血之鼠婦佐之。則其用意在繫胞等處，更可見矣。
何謂攻去癥瘕，合前後凡兩路乎？除桃仁動血破血，為兩路公藥之外。其用逐瘀之大黃者，則直從腸中而下血於後陰，此一路也。其用利竅之瞿麥，佐以削堅瘦結之葶藶者，則旁從血管而下血於前陰，此又一路也。（血管細小，恐結血成塊而不能下，故佐葶藶以瘦削之。妙甚細甚。下血結於前陰，惟女子則可，以男子之前陰無血路故也。讀此則知從來女子之因癥瘕而死於血枯經閉者，良可惜也。或問：既云肝腎孫絡中之血，男婦相同，又云男子前陰無血路，則其血當從何道去之？答曰：仍從大便去。傷寒少厥二陰之結血，俱主桃核承氣，其例不可類推乎？）然後以下走之芍藥，監行陽之桂枝、丹皮，而併入陰分，所謂理氣以攻血。領養陰之阿膠、紫葳，而深滋其津液，所謂補血以治結者是也。至於攻擊下焦之藥，其性陰翳，反而上乘，必生䐜脹。濟之以開痞之乾薑、厚朴，又所以防其漸而已。以上六隊，凡十八味，俱治瘧之母，而未及於瘧。瘧之寒熱嘔渴，必由少陽。故但以少陽之例，用小柴輕輕引之，則瘧邪自散。小柴湯論，見傷寒注。獨去甘草者，以邪在下焦，欲其從下以升發，故於甘浮者無取焉。鱉甲滋陰，配以鹹溫之灶灰。蓋取鹹能潤下，溫能破結之義。煮以清酒者，既用其善行，復用其滋潤也。以鱉甲煎包裹諸藥而為丸，運窮工極巧之跡，降為甘露和風。其潛滋默化之妙，能令窮泉之枯槁，乘春而復動矣。所結之癥瘕，寧有不散者哉？
白話文：
瘧疾病如果從每個月初一開始發作，應該在十五日痊癒。如果沒好，應該在這個月底痊癒。如果還是沒好，那該怎麼辦呢？老師說，這表示病情結成癥瘕，這種情況稱為「瘧母」，要趕快治療。可以用鱉甲煎丸來治療。
鱉甲煎丸的配方是：
炙鱉甲十分、柴胡六分、人參一分、半夏一分、黃芩三分、桂枝三分、芍藥五分、乾薑三分、炙阿膠三分、去心的丹皮五分、桃仁二分、厚朴三分、赤硝十二分、熬過的葶藶一分、瞿麥二分、大黃二分、燒過的烏扇三分、熬過的蜣螂六分、炙過的蜂巢四分、紫葳三分、熬過的鼠婦三分、熬過的䗪蟲五分、去毛的石韋三分。
（鼠婦的顏色像黃鶯的背部，腳是白色的，俗稱濕屎蟲。北方潮濕的坑席下會長出這種蟲，它們喜歡走在縫隙中，屬於陰性生物。䗪蟲在北方很少見，浙江潮濕的灰土中最多，大的直徑有一寸，顏色像栗子殼，形狀像壁蝨但比較大，也是在縫隙中的陰性蟲類。）
將以上二十三味藥材磨成粉末。取鍛造爐灶底下的灰一斗，用一斛五斗的清酒浸泡爐灰，等酒被吸收一半後，放入鱉甲，煮到鱉甲像膠漆一樣爛。過濾取出汁液，加入其他藥粉，煎煮成丸，像梧桐子那麼大。空腹服用七丸，一天服用三次。（這裡說的清酒一斛五斗，意思是說用五斗容量的斛來計算，總共是一斛。）
這是說瘧邪侵入下焦血分的情況。如果瘧疾病人是從每個月的初一開始發作，初一是月亮由缺轉盈的時候，代表邪氣在陽分。到了十五日，月亮將由圓轉缺，屬於陰。陽分的病氣到達頂點並轉移，陰分的平氣開始發揮作用。這是二十四節氣中的一個節氣所造成的疾病，當節氣結束，邪氣就失去依附，而能克制邪氣的氣，就能夠將邪氣驅逐，所以應該會痊癒。如果這個時間沒有痊癒，就表示瘧疾屬於陰邪。月亮屬於陰象，所以瘧邪會依照月亮的明暗而聚集或散開。而且十二經脈和月亮都有對應的關係。當這個月結束時，下一個經脈的氣會代替原先的氣運作，所以應該在這個月底痊癒。十五日痊癒，代表只有一個經脈中的氣分生病；月底痊癒，代表一個經脈中的陰陽都生病。如果還是沒痊癒，就表示邪氣在身體的哪個部位呢？癥是指體內有可以驗證的物質存在，像是有未消化的病邪留下的痕跡。瘕是指體內有瑕疵，像美玉有不純的地方。瘧邪侵入人體，不離氣血。如果氣血充足，就能夠順利運行，就像風吹落葉、水流過花一樣，最終都會消失，而風和水本身沒有損耗。如果人體的氣血不足，瘧邪就會沉積在下焦陰分，寒熱交替煎熬，導致大腸的絡脈血，以及腸外肝腎所管的孫絡血，被邪氣結住，無法正常運行。這就像大自然中有沒有被消化的物質，純粹中有不純粹的瑕疵。所以說病情結成癥瘕。瘧疾之所以能自癒，是因為血氣運行順暢，能將邪氣排出體外。現在血與邪氣糾結成癥瘕，不僅不能把邪氣排出，反而有滋養邪氣的趨勢，所以稱為「瘧母」。這個瘧母，就是本身下焦孫絡中的死血造成的。瘧疾是外邪入侵，外邪侵入人體，氣血是抵禦的關卡。所以陽瘧不會超過陰分，經脈的瘧疾不會傳到其他經脈，有十五日和月底自癒的例子。瘧母是內邪，內邪向外侵犯，就會讓身體本身的敗血之氣與瘧邪一起作祟，哪裡還有什麼氣候經絡的限制呢？所以即使到了月底也不會好。如果治療緩慢，死血會變老變硬，難以消除，瘧疾就會一直持續下去。所以應該趕快治療。仔細分析鱉甲煎丸，連同爐灰和清酒，一共二十五味藥材，是傷寒金匱裡的第一大方劑。藥材種類繁多，屬性寒熱溫涼複雜，使得庸醫看了害怕。有些人自以為懂得藥理，稱讚這方子，也只是像吃大塊的干貝一樣，沒有真正理解仲景製方的精妙之處。不知道這個方劑的巧妙之處在於，它將血結成癥瘕這種疾病，在男女身體的三个不同部位進行治療，並且採用前後兩種途徑來攻除癥瘕。其中，攻血的方法如果沒有理氣，就會偏頗，所以要用辛溫的藥來輔助；攻血的方法如果沒有補血，就會產生弊端，所以要用滋潤的藥來佐助。然後再配合治療瘧疾的方法，這樣瘧母就會被去除，瘧疾自然沒有容身之處。至於用藥，縱橫交錯之中，卻條理分明，而且目光始終沒有離開下焦血分。真的就像鴻門宴上的寶劍，人們只驚訝於它如閃電般的劍光，卻不知道它細微的關注點，都在於保護劉邦。什麼叫做血結癥瘕，在男女身體的三个不同部位？第一是指大腸的絡脈血。大腸是多血的腑臟，瘧邪侵襲會使它乾熱，熱會導致絡脈中的血受損，乾燥會導致從絡脈中吸收血液。血液在絡脈中凝結，所以要以喜歡推糞、善走大腸的蜣螂為主藥，以鹹寒、破血結的赤硝為輔助，這樣就可以看出方劑的用意在大腸的旁邊絡脈。第二是指肝腎孫絡中隱藏的血液。肝腎屬於陰臟，孫絡是很小的孔竅，隱藏的血液在縫隙中。瘧邪以寒熱侵襲它，會使血液先凝滯，最後敗壞。所以要用潮濕土壤中善於隱藏和鑽洞的陰性蟲類，並且能續筋活血的䗪蟲（䗪蟲也叫灰鱉、土鱉。小孩子玩耍時把它肚子弄斷，它能自己復原，練武的人把它當作跌打損傷的秘藥）為主藥，以形狀扁平、能消瘀血的烏扇（烏扇就是蝴蝶花葉，因為形狀像而得名，但它的葉子是從中間扁開的，所以又叫扁竹花。仲景用它來走縫隙中的絡脈很合適）為輔助，以根長在石縫中，性質通利的石韋來佐助。這樣就可以看出藥方的用意是在於治療陰竅及扁平的縫隙中。以上這兩點是男女都相同的。第三點是指婦女子宮以及血室的血液。子宮清靜幽深，只有懷孕時血室的血才會注入，平常只有朝會的血脈。瘧邪侵襲它，會讓血液因邪熱而凝滯，所以要以能生育多個孩子、形狀像子宮血室的蜂巢為主藥，以經常潛行、能推動血液的鼠婦佐助。這樣就可以看出藥方的用意是在於胞胎等部位。什麼叫做攻除癥瘕，合前後凡兩路？除了桃仁能活血、破血，是兩路都用得到的藥之外，使用能逐瘀血的大黃，是直接從腸道排出後陰的血，這是一條路。使用能通利孔竅的瞿麥，並佐以能削堅破結的葶藶，是從血管排出前陰的血，這是另一條路。（血管細小，怕凝血成塊無法排出，所以用葶藶來削磨它，非常精妙。從前陰排出血塊，只有女性可以，因為男性的前陰沒有血路。了解這一點，就知道以往許多女性因為癥瘕導致血枯經閉而死，實在可惜。有人問，既然說肝腎孫絡中的血，男女相同，又說男性的前陰沒有血路，那他們的血要從哪裡排出呢？答案是，仍然是從大便排出。傷寒少陰厥陰的血瘀，都用桃核承氣湯來治療，這個例子不可以類推嗎？）然後，用往下走的芍藥，監管陽氣運行的桂枝、丹皮，一起進入陰分。這就是所謂的理氣以攻血。用能滋養陰液的阿膠、紫葳，來滋潤津液。這就是所謂的補血以治結。至於攻擊下焦的藥物，藥性陰翳，反而會使病情加重，產生腹脹。所以要用能開通痞塞的乾薑、厚朴來調和，防止病情惡化。以上六組藥物，一共十八味，都是治療瘧母的，還沒涉及到瘧疾本身。瘧疾的寒熱、嘔吐、口渴，一定是由少陽經所引起，所以只需要用少陽的例子，用小柴胡湯輕輕引導，瘧邪自然就會散去。小柴胡湯的理論，可以參考傷寒論的註解。方中獨獨去掉甘草，是因為邪氣在下焦，想要讓它從下往上發散，甘草性味甘甜上浮，所以沒有採用。鱉甲能滋陰，配上鹹溫的灶灰，是因為鹹能潤下，溫能破結。用清酒來煮，既利用它能運行藥性，又利用它滋潤的作用。用鱉甲煎液包裹各種藥材做成藥丸，運用的技巧已經到了極致，化為甘露和風一樣的溫和。它潛移默化的作用，能讓乾枯的泉水，在春天重新流動起來。體內結成的癥瘕，哪有不消散的道理呢！