《丹溪心法附餘》~ 瘧病脈證並治第四 (1)

1. 瘧病脈證並治第四

師曰：瘧脈自弦。弦數者多熱；弦遲者多寒。弦小緊者，下之差。弦遲者，可溫之。弦緊者，可發汗針炙也。浮大者，可吐之。弦數者，風發也，以飲食消息止之。

李氏舊注曰：瘧者，虐也。寒熱暴侵，有虐政之象，故名瘧。或曰：瘧，謔也。寒去熱休，與平人無殊，其病有如戲謔之狀故也。考之內經，皆由風寒暑濕之邪，客於太陽背部，及督脈諸穴中，而發為此病者也。其症先寒後熱者居多，蓋因陽氣逐邪，而內並於陰，則陽分外虛，而陰內盛，陽虛陰盛，其寒慄也宜矣。至於陽窘而極，則怒將奮發，此剝極必復之道。且以衛外虛而吸之，則陽氣引陰，而復並於外，陰虛陽實，陽實故熱，陰虛故渴也。陽者，正氣也；正起則邪伏，故熱反而瘧漸解矣。此先寒後熱，及熱而後解之理也。瘧邪嘗格陽而順陰。人身陽氣，日則行為衛而在外，夜則伏於臟而在內。太陽背部，及督脈諸穴者，陽氣出入之所經也。陽與邪搏，邪勝則寒，陽勝則熱。熱則陽已過邪所據之地，而邪遂解。然氣機之流行有常度，而瘧邪之佔據無挪移，故明日至此則又作，而時刻不爽者，此也。若邪氣已離背部及督脈，而其頭則內薄五臟，尾尚橫連募原。募原者，內為五臟通衛氣之沖，而外為背部督脈行陽之驛。夫諸臟屬陰而行遲，且道遠氣深；故其微陽，嘗以兩周，而始得從募原以與衛氣相值。是衛氣如天行之速，一日一周；臟氣如月與日之行遲，而以月會歲會之道也。然臟氣既出而與衛會，則邪亦隨之而與衛陽相搏矣，故間日又作。凡此皆瘧之大概也。陽氣削弱，其脈則弦。又少陽之主脈亦弦。病瘧之人，受邪而不能推出，陽氣既已削弱；況少陽系三陽之樞，為衛氣起伏升降之路；是衛與邪相角於少陽之部，而寒熱渴嘔之諸症見焉。故瘧脈自弦也。熱勢躁急，故弦數之脈多熱。寒氣痿頓，故弦遲之脈多寒。二句是主；以下十一句，俱從此而抽出言之也。小即細脈，有斂束之象。緊，即弦脈之急者。言弦而細且急之脈，是斂束其飲食而至有急切之狀，如脾約裡急之義。此足陽明太陰，飲食積於中焦，悍氣不能充周則寒，精氣不能滋息則熱；下之，則積滯去而精悍貫通，故瘥也。此承弦數多熱句來，猶云弦數而小緊之謂；蓋弦而不數，雖小緊不可下故也。弦為脈體不充，遲為動機不續，俱陽虛之應。陽虛，則氣機內並而寒，外並而熱，或但寒而無熱，如五條之症者；溫之而陽氣自滿，使有升降之沖和，而無起伏之偏弊，故可愈。此足少陰及三焦之瘧，溫之而大氣一轉，其病乃散也。二句承弦遲多寒，本文自明。弦緊四句，凡兩段；又雙頂弦數弦遲而兼言之也。蓋謂弦數而緊者，緊為寒診，數為熱應；是本因感寒，而標則化熱，故寒熱迭見，而且先寒後熱者，從標本之性也。夫祛寒固宜發汗；祛寒之化熱者，尤宜發汗，故曰可發汗。如邪在太陽陽明之經，日久不傳；針之既奪其傳路，復瀉其餘邪，如傷寒三陽經之例，故並亦可針也。至若弦遲而緊者，緊為寒邪凝斂，遲為真陽衰息；弦又為衛氣削弱之診；是三陽部竭，而寒邪中之，不能依臟腑經絡之陽以化熱，即經所謂牝瘧寒瘧之類；灸之者，以外火暖其真陽，如傷寒三陰經之例，故曰可灸也。但言灸而不言藥者，以上文有用溫之法，故僅言灸以互之耳。脈浮，為邪欲上湧。脈浮而大，為邪欲外泄。弦數而浮大，以吐能散氣，故可吐之以解其熱；弦遲而浮大，以吐能提氣，故可吐之以去其寒也。弦數為熱，熱則風生；故不曰中風，而曰風發者，蓋指風從內熱而生之謂。風邪發乎肝膽，而其氣善逆，故寒熱交作而瘧矣。飲食消息：如積飲而為濕熱者，其消息必渴，可去其熱飲以止之；積食而為實熱者，其消息必能食而不大便，可去其實熱以止之也。

白話文：

醫生說，瘧疾的脈象通常呈現弦脈。弦脈如果跳動快，多半是發熱的現象；弦脈如果跳動慢，多半是寒冷的現象。如果脈象呈現弦細且緊的狀況，可以考慮用瀉下的方法來治療。如果脈象呈現弦脈而且跳動慢，可以用溫補的方法來治療。如果脈象呈現弦脈而且緊繃，可以用發汗或是針灸的方法來治療。如果脈象浮在表面且脈體大，可以用催吐的方法來治療。如果脈象呈現弦脈且跳動快，代表可能是體內有風邪產生，此時可以從飲食方面著手，調整飲食來停止發病。

李氏的註解說，瘧疾的「瘧」字，有「虐待」的意思，代表寒熱突然侵襲人體，就像是暴政一樣，所以稱為瘧疾。也有人說，「瘧」字是「戲謔」的意思，因為瘧疾發作時，寒冷結束後就恢復正常，跟一般人沒有兩樣，生病時就像在開玩笑一樣，因此這樣稱呼。從《內經》的記載來看，瘧疾都是因為風、寒、暑、濕等外邪侵入太陽經背部以及督脈的穴位而引起的。瘧疾的症狀大多是先感到寒冷，然後發熱。這是因為身體的陽氣驅趕邪氣，陽氣內縮至陰分，導致身體陽氣在外顯得虛弱，陰氣在內顯得旺盛，陽氣虛弱陰氣旺盛，所以會感到寒冷顫抖。等到陽氣被壓迫到極點，就會反彈爆發，這是物極必反的道理。而且由於體表的陽氣虛弱，會將陰氣吸納過來，陽氣又重新向外擴散，陰氣虛弱陽氣旺盛，陽氣旺盛所以會發熱，陰氣虛弱所以會口渴。陽氣是身體的正氣，正氣恢復的時候，邪氣就會潛伏起來，所以發熱反而代表瘧疾快要好了，這是先寒冷後發熱，然後熱退病癒的道理。瘧疾的邪氣通常會阻礙陽氣，而順著陰氣走。人體的陽氣，白天在體表衛護身體，晚上則潛伏在臟腑內部。太陽經背部以及督脈的穴位，是陽氣出入的地方。陽氣與邪氣搏鬥，邪氣勝過陽氣時就會感到寒冷，陽氣勝過邪氣時就會感到發熱。發熱表示陽氣已經超越了邪氣所佔據的位置，邪氣也就會消退。然而氣機運行的規律是固定的，而瘧疾的邪氣卻不會移動，所以到了隔天同一個時間，瘧疾又會發作，而且時間非常準確，就是這個道理。如果邪氣已經離開背部和督脈，但是邪氣的頭部卻深入五臟，尾部還橫向連接募原穴。募原穴，內部是五臟通往衛氣的通道，外部則是背部督脈陽氣運行的驛站。臟腑屬陰，運行速度慢，而且位置較深，所以臟腑的陽氣通常要經過兩個循環週期，才能從募原穴與衛氣相遇。衛氣運行速度快，一天運行一個週期；臟氣運行速度慢，像月亮繞著太陽運行一樣，按照月亮週期和年度週期運行。然而，當臟腑的陽氣出來與衛氣會合時，邪氣也會跟著與衛陽搏鬥。因此，瘧疾會隔一天發作。以上這些都是瘧疾的大致情況。陽氣衰弱時，脈象會呈現弦脈，而且少陽經的主脈也是弦脈。患有瘧疾的人，受到邪氣侵襲而無法將其排出，陽氣已經衰弱。而且，少陽經是三陽經的樞紐，是衛氣升降起伏的通道。所以衛氣和邪氣會在少陽經的部位交戰，出現寒冷、發熱、口渴、嘔吐等症狀。所以，瘧疾的脈象會呈現弦脈。發熱時病情會急躁，所以弦脈跳動快的脈象多半是發熱。寒冷時身體會衰弱，所以弦脈跳動慢的脈象多半是寒冷。以上兩句是重點。以下十一句都是從這兩句衍生出來的。細脈，有收縮的現象。緊脈，是弦脈的急促狀態。弦脈細且急，表示飲食受到限制，身體出現急迫的狀況，就像脾胃積滯導致腹部緊縮一樣。這是因為足陽明經和太陰經，飲食積聚在中焦，陽氣無法充分供應，所以會感到寒冷。精氣無法滋養身體，所以會感到發熱。用瀉下的方法，可以去除積滯，使精氣和陽氣暢通，病就好了。這句話是承接「弦數多熱」而來，就像說「弦數而且細緊」的意思。如果脈象只是弦脈而不快，即使細緊也不適合用瀉下。弦脈是脈體不充實的表現，遲脈是脈搏跳動不連續的表現，都是陽氣虛弱的反應。陽氣虛弱，氣機就會內縮導致寒冷，外散導致發熱，或是只有寒冷而沒有發熱，就像五條脈象所顯示的狀況。用溫補的方法，可以使陽氣恢復，使身體的升降運行正常，不再有偏頗的狀況，病就可以治好。這是足少陰經和三焦經的瘧疾，用溫補的方法，可以使身體的氣機運轉，疾病就會消散。這兩句承接「弦遲多寒」，意思很明顯。弦緊四句，分為兩段，又同時提及弦數和弦遲，綜合來說。弦數而且緊，緊表示寒，數表示熱，代表原本是受到寒邪侵襲，而後轉化成發熱，所以會寒熱交替出現，而且是先寒後熱，這是從病情的本質和表象來看。去除寒邪，本來就應該用發汗的方法，而去除寒邪後轉化的熱，更應該用發汗的方法。所以說可以用發汗的方法。如果邪氣停留在太陽經或陽明經，時間久了沒有傳變，用針刺的方法，可以截斷邪氣的傳播途徑，並且瀉掉殘餘的邪氣，就像治療傷寒三陽經的案例一樣，所以也可以用針刺。至於弦脈而且遲緩又緊繃的狀況，緊表示寒邪凝滯收縮，遲表示真陽衰弱，弦脈又表示衛氣虛弱，是三陽經的陽氣衰竭，而寒邪侵入體內，無法依靠臟腑經絡的陽氣來化解發熱，就像經文所說的牝瘧或寒瘧一樣。用艾灸的方法，可以用外來的火力溫暖真陽，就像治療傷寒三陰經的案例一樣，所以說可以用艾灸。這裡只說艾灸而沒有提到藥物，是因為前面已經有用溫補的方法，所以這裡只說艾灸來和前面互相補充。脈象浮在表面，表示邪氣想要向上湧動；脈象浮而且大，表示邪氣想要向外散發。弦脈跳動快而且脈象浮大，用催吐的方法可以散開體內的氣，所以可以用催吐的方法來解除發熱。弦脈跳動慢而且脈象浮大，用催吐的方法可以提升氣，所以可以用催吐的方法來去除寒冷。弦脈跳動快表示有熱，熱就容易生風，所以不用「中風」這個詞，而用「風發」這個詞，指的是風邪從體內熱而生的意思。風邪從肝膽產生，而且氣容易逆行，所以會寒熱交替而發作瘧疾。調整飲食，如果是因為飲食積聚導致濕熱，身體就會感到口渴，可以去除熱性的飲料來止住。如果是因為食物積聚導致實熱，身體就會能吃但不大便，可以去除實熱來止住。