《丹溪心法附餘》~ 痓濕暍病脈證第二 (8)

1. 痓濕暍病脈證第二

二十二條。傷寒八九日，風濕相搏，身體煩疼，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若（傷寒論多其人二字）大便堅，小便自利者，去桂（傷寒論多枝字）加白朮湯主之。

桂枝附子湯方： 桂枝（四兩去皮），甘草（二兩炙），生薑（三兩切），大棗（十二枚劈），附子（三枚炮去皮切八片）。

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服。（傷寒作水六升，煮二升，以後方諸藥減半之水數計之，則此方之三升一升，恐為錯誤，當從傷寒為是。）

白朮附子湯方： 白朮（二兩），附子（一枚半炮去皮），甘草（一兩炙），生薑（一兩半切），大棗（六枚）。

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服。一服覺身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀。勿怪。即是朮附並走皮中，逐水氣，未得除故耳。

此條頭一症，系風寒兼濕。第二症，系單寒兼濕。然俱在太陽經表，而不幹腑臟者也。身體，指軀殼而言。煩疼為熱因。以風為陽熱，寒濕二邪，俱能化熱故也。陽主健用；濕主沉滯。陽虛而濕邪中之，沉滯而失其健用，故不能轉側也。不嘔者，內無寒也。不渴者，里無熱也。蓋謂傷寒至八九日，已過六七日自愈之期，即宜見表邪入里之候。乃外不見解；里不見傳。加之，脈浮為在表；浮而且虛，則虛從浮斷，是為表無陽氣。更兼澀脈，澀為濕診。明系表陽虛微，不能送邪出表，以致濕與風寒相搏，故日久不解，而亦不傳也。是則表陽虛微，為病之本。風寒與濕，為病之標。故君附子至三枚者，一以溫陽；一以散寒；一以驅濕也。加於桂枝湯中者，桂枝行營衛之氣，風從汗解，而寒濕亦與之俱去矣。獨去芍藥者，以為在經表，不欲其酸斂也。下文三句，緊頂傷寒八九日六句。猶言，前症具而脈既如此之人，若大便堅硬，又為寒燥津液；如水凍冰之象。平脈所謂陰結者，是也。小便自利，為肺與小腸，氣微而不能提守之應。桂枝行津泄氣，故去之。白朮苦溫，能滋脾胃肌肉之陽液；以消客濕。故加之。冒者，軀殼浮虛散大之貌。詳傷寒注。減諸藥於前方之半者，前方注意在汗，猶之以風雨解潮濕，利於疏爽，故大其制。此方注意在濕，猶之以旭日解寒濕，義取熏蒸，故半其制耳。

二十三條。風濕相搏，骨節煩疼，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風，不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。

甘草附子湯方： 甘草（二兩炙），附子（二枚泡去皮），白朮（二兩），桂枝（四兩去皮）。

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗，則（一本有解能食汗出五字）復煩者，服五合。恐一升多者，宜服六七合為妙。

白話文：

第二十二條

如果傷寒病到八九天，又遇到風濕侵襲，導致身體煩躁疼痛，無法翻身，沒有噁心嘔吐，也不覺得口渴，脈象摸起來浮虛且帶有澀感，這時候就用桂枝附子湯來治療。如果病人的大便變得乾硬，小便卻正常，那就把桂枝附子湯的桂枝去掉，再加入白朮，用白朮附子湯來治療。

桂枝附子湯的組成：

桂枝四兩（去掉外皮）、炙甘草二兩、生薑三兩（切片）、大棗十二枚（剖開）、炮附子三枚（去掉外皮，切成八片）。

將以上五種藥材，加入三升水煎煮，煮到剩下一升，去除藥渣，分三次溫服。（《傷寒論》中記載是用六升水煮成兩升，但考量到《傷寒論》其他方劑的用水量都減半，這裡的三升煮成一升可能筆誤，應該依照《傷寒論》的六升煮成兩升才對。）

白朮附子湯的組成：

白朮二兩、炮附子一枚半（去掉外皮）、炙甘草一兩、生薑一兩半（切片）、大棗六枚。

將以上五種藥材，加入三升水煎煮，煮到剩下一升，去除藥渣，分三次溫服。第一次服用後如果感覺身體麻木，過半天左右再服第二次，三次都服完後，可能會感覺頭暈暈的，不用擔心，這表示白朮和附子的藥力正在疏通皮膚裡的濕氣，還沒有完全清除的緣故。

這條文的第一個症狀，是風寒夾雜濕氣導致的；第二個症狀，則是單純的寒氣夾雜濕氣導致的。但這兩種情況都是在太陽經的表面，沒有侵犯到內臟。文中提到的「身體」是指軀殼，「煩疼」是因為有熱，風屬於陽熱，寒濕兩種邪氣也都能化熱。陽氣主導身體的活動，濕氣則會使身體沉重遲滯。陽氣虛弱又被濕邪侵襲，就會導致身體沉重，無法活動自如，所以無法翻身。沒有嘔吐表示內裡沒有寒氣，不口渴表示內裡沒有熱氣。一般來說，傷寒到八九天應該進入恢復期，或是病邪傳到內臟，但這時病人卻沒有出現這些情況，反而脈象浮且虛，表示陽氣虛弱，沒有力量把病邪驅趕出去，又加上脈象帶有澀感，這代表有濕氣。這就說明病人是表面的陽氣虛弱，不能把病邪從表面趕出去，導致風寒和濕氣互相糾纏，所以病程才會拖延不癒，也沒有傳入內臟。因此，表陽虛弱是病情的根本，風寒和濕氣則是病情的表象。所以使用三枚附子，一方面溫暖陽氣，一方面驅散寒邪，一方面又可以去除濕氣。在桂枝湯的基礎上加附子，是因為桂枝可以運行營衛之氣，風邪可以通過發汗去除，寒濕也會跟著一起去除。而不用芍藥，是因為病邪在體表，不希望用芍藥的酸味收斂。後面的三句是緊接著傷寒八九日這幾句來說明的，意思是說，如果出現前面這些症狀，脈象又是如此的人，要是大便乾硬，這表示寒邪凝滯了津液，像水結成冰一樣，就像平脈所說的陰結；小便正常，則表示肺和小腸的功能虛弱，無法控制小便。桂枝會疏散氣，導致津液外洩，所以要去掉。白朮味苦溫，可以滋養脾胃肌肉中的陽液，消除停留的濕氣，所以要加入白朮。所謂的「冒」，是形容身體浮腫虛散的樣子，可以參考《傷寒論》的解釋。把其他藥材的劑量減半，是因為桂枝附子湯的重點在於發汗，像用風雨來驅散潮濕，著重在疏散，所以劑量比較大。白朮附子湯的重點在於除濕，像用陽光來驅散寒濕，著重在熏蒸，所以劑量減半。

第二十三條

如果風濕侵襲，導致關節煩躁疼痛，像被拉扯一樣疼痛，無法彎曲伸直，靠近時疼痛更加劇烈，又伴隨有出汗、呼吸短促、小便不順暢、怕風、不想脫衣服，或者身體微微腫脹，這時候就用甘草附子湯來治療。

甘草附子湯的組成：

炙甘草二兩、炮附子二枚（去掉外皮）、白朮二兩、桂枝四兩（去掉外皮）。

將以上四種藥材，加入六升水煎煮，煮到剩下三升，去除藥渣，溫服一升，一天服用三次。第一次服用後如果稍微出汗，感到煩躁，可以服用五合（半升）。如果怕服用一升太多，服用六七合（不到一升）是最好的。