《丹溪心法附餘》~ 痓濕暍病脈證第二 (7)

1. 痓濕暍病脈證第二

麻黃杏仁薏苡甘草湯方

麻黃（半兩去節湯泡）；杏仁（十個去皮尖炒）；薏苡仁（半兩）；甘草（一兩炙）。

上銼麻豆大。每服四錢匕。水一盞，煮八分，去滓，溫服。有微汗，避風。

病者，即濕病也。一身盡疼、發熱。詳已見。日晡為陽明經氣之旺時；有自振以推濕出表之勢；而濕邪不受其驅逐，遂相持於太陽陽明之界，故劇也。風濕三句，見本篇五條注。主麻杏薏甘湯者，甘草屬土，為內主脾胃、外主肌肉之藥，以之為君；蓋欲其由脾胃以達肌肉之意。薏苡甘溫，善燥中土，且趁甘草浮緩之性，則能從下從里，而熏蒸其濕於在上在表也。杏仁通利肺竅，以引其機，為薏甘熏蒸之接應。麻黃髮越毛孔，以開滯郁之障。譬之驅賊：薏甘為內室之傳呼；杏仁為中途之援引；麻黃直開大門以放其去路耳。與前條麻黃加朮湯同意；特其制之大小略殊，並少桂枝一層症候而已。上條曰濕家，則為病既久，非小劑可愈者，故大其制。此條曰病者，則其濕尚淺，故不必用大劑，以過傷其氣。且麻黃加泡、杏仁加炒，止用其輕清之氣，而已足矣。又本條較前條，多日晡而劇一症。日晡而劇，為肌肉當王時，而有自振之氣，則營分尚未受濕，故不必用桂枝也。

二十一條

風濕。脈浮身重。汗出惡風者。防己黃耆湯主之。

防己黃耆湯方

防己（一兩）；黃耆（一兩一分去蘆）；白朮（七錢半）；甘草（一兩）。

上銼麻豆大。每抄五錢匕。生薑四片，大棗一枚。水盞半，煎八分，去滓，溫服。良久再服。喘者，加麻黃半兩；胃中不和者，加芍藥三分；氣上衝者，加桂枝三分；下有陳寒者，加細辛三分。服後當如蟲行皮中，從腰下如冰。後坐被上，又以一被繞腰以下。溫令微汗。瘥。

此條。病則雙名風濕。症則頗似單風。湯意卻又全治單濕。仲景心細如髮；學者透得此關，則入木三分矣。蓋汗出當風，是汗鬱於風而成濕，如上條所云，故曰風濕。則風濕之病，濕為本而風為標矣。夫郁濕化熱；濕熱與虛陽相併於外，故脈見浮。虛陽外並，則陰無健主，而坤呈地象，故身重。脈浮身重，系虛陽為濕熱熏蒸，故汗出。汗出，則毛竅疏洞，故惡風也。濕家必由汗解；汗出而濕自去者，常也。今脈浮、身重、惡寒如故；則知汗出，為虛陽自越，而濕邪自在也。濕邪自在，故主防術甘草以燥之；虛陽自越，故君黃耆以斂之耳。雙言風濕者，兼及其標也。脈症頗似單風者，得標之病也。單治濕邪者，專責其本也。按四分為一兩；一分當是二錢半。方中黃耆一兩一分，為一兩二錢五分也。方後加減之三分，即正方白朮之七錢半。以銖數計之，一分得六銖。古人以二十四銖為一兩也。後仿此。五錢匕，謂以一錢之匕首，五抄其藥也。喘為濕邪傷肺，而肺竅不利之應，故加麻黃以發之。胃不和者，濕氣滯脾，能使胃中䐜脹，或雷鳴溏泄之類。芍藥酸斂，下行入臟，能引防術溫燥之性，下入脾中，使之溫中以燥土，故加之。氣上衝者，胸中陽氣虛餒，而下氣乘上之應，桂枝甘溫，能填胸分之陽，故加之。下有陳寒者，加細辛三分。寒能召濕；陳寒者必積濕；加此者，亦猶加芍藥之義也。如蟲行，言上身；如冰，言下身。坐被繞被，總以溫暖為熏蒸去濕之法耳。微汗瘥，當兼小便言；蓋腰上之濕解於汗，腰下之濕解於小便利，故也。

白話文：

麻黃杏仁薏苡甘草湯

這個方子是用來治療因為濕氣引起的疾病，症狀包括全身疼痛和發熱。這種病在下午時分會加重，因為那時是陽明經氣旺盛的時候，身體會試圖將濕氣排出體外，但濕氣卻不肯離去，反而和身體的陽氣相持不下，因此病情會加劇。這個方子裡的甘草性屬土，主要作用在脾胃和肌肉，它可以引導脾胃的氣機到達肌肉，薏苡仁性溫，能乾燥脾胃，搭配甘草的緩和作用，可以將濕氣從身體內部向上向外蒸發出去。杏仁則能疏通肺部的氣機，幫助薏苡仁和甘草的蒸發作用，麻黃則能打開毛孔，讓濕氣排出。整個方子的作用就像在驅趕賊人，薏苡仁和甘草是負責在內室發出訊息，杏仁是在中途接應，麻黃則是打開大門讓賊人逃走。這個方子和之前提到的麻黃加朮湯的原理相似，只是藥量有所不同，而且這個方子沒有使用桂枝。之前說的“濕家”，是指病程較長，需要用較大劑量的藥物治療。而這裡說的“病者”，是指濕氣侵入較淺，不需要用太大的藥量，以免損傷正氣。麻黃經過浸泡，杏仁經過炒製，都是為了取其輕清之氣，以達到治療目的。另外，這個方子比之前的方子多了一個“下午加重”的症狀，這是因為下午是肌肉功能旺盛的時候，身體有自然驅除濕氣的能力，因此不需要使用桂枝。

防己黃耆湯

這個方子是治療風濕病的，症狀包括脈浮、身體沉重、出汗而且怕風。雖然病名叫做風濕，症狀也像單純的風邪，但這個方子的治療重點卻在於濕邪。這是因為出汗時受風，導致汗液鬱積成濕，就像之前所說的，所以稱為風濕病。在這個病症中，濕是根本原因，風是表面的現象。濕氣鬱積久了會化熱，濕熱會和虛弱的陽氣一起向外發散，所以脈象會呈現浮象。虛弱的陽氣向外發散，陰氣就沒有了依靠，身體因此會感到沉重。脈浮、身體沉重是因為虛弱的陽氣被濕熱所熏蒸，導致出汗，汗出又使毛孔鬆懈，所以會怕風。通常來說，濕氣應該透過出汗排出，但現在出汗後症狀依然存在，就表示出汗是因為虛弱的陽氣向外發散，而濕氣還停留在體內。因此，這個方子使用防己、白朮、甘草來燥濕，用黃耆來收斂虛弱的陽氣。之所以稱為“風濕”，是考慮到疾病的表面症狀，脈象和症狀看起來像單純的風邪，也是因為疾病表面的現象，而治療的重點在於濕邪的根本原因。

這個方子裡，如果出現喘的症狀，是因為濕氣影響到肺部，導致呼吸不順暢，因此需要加入麻黃來宣肺；如果出現胃部不適，是因為濕氣阻滯脾胃，導致脹氣、腹瀉等症狀，需要加入芍藥來收斂，引導藥性進入脾胃，達到溫燥脾土的目的；如果出現氣向上衝，是因為胸中陽氣虛弱，導致氣機上逆，需要加入桂枝來溫補胸中陽氣；如果下焦有寒氣，是因為寒氣會招引濕氣，需要加入細辛來溫散下焦寒氣，這和加入芍藥的道理是一樣的。

服用藥物後，如果感覺像蟲子在皮膚中爬行，是上身的反應，如果感覺腰部以下像冰一樣冷，是下身的反應，用被子包裹腰部以下，是為了用溫熱來蒸發濕氣。最終，微汗和排尿正常，才能算痊癒。這是因為腰部以上的濕氣會透過汗液排出，而腰部以下的濕氣會透過排尿排出。