《丹溪心法附餘》~ 婦人雜病脈證並治第二十二 (5)

1. 婦人雜病脈證並治第二十二

婦人陷經，與妊娠胞阻同義。蓋婦人少腹，積有死血，使肝血不由血室以養經，而漏下者，曰帶下。若少腹並無瘀血阻塞，但其肝臟中，氣虛而不能上蒸，血虛而不能上蔭，其血剛至血室，而中路陷脫，故曰陷經，與胞阻之無瘀阻滯，其氣血因虛而自漏者同，故曰與妊娠胞阻同義也。血虛者，氣自寒，而血又因寒而其色慘黑，寒久則黑如豆汁矣。症與妊娠之胞阻同，故其主膠艾湯亦一也。湯意詳胞阻下。但於胞阻，則補血溫氣以養胎；此則補血溫氣以養經為異耳。即以膠薑湯而論，據愚鄙之見，未始不與陷經之候相對。但疑尚有當歸、芍藥、桂枝、丹皮四味。蓋以阿膠之皮性，善於包裹提挈者為主，而佐以苦溫之當歸，所以溫補血虛也；以生薑之根性，善於升浮旁達者為主，而佐以辛溫之桂枝，所以溫補氣寒也；然後以芍藥，引之入肝；以丹皮，通之出脈；則陷經漏黑，當解於溫補升行之內。有識者，或不以為好事而僣妄乎？

婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生後者。此為水與血結在血室也。大黃甘遂湯主之。

大黃甘遂湯方 大黃（四兩） 甘遂（二兩） 阿膠（二兩）

上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。血當下。

敦者，上小下大之象。婦人少腹如敦狀，先就外症而言，然實包藏諸症在內，以胎氣水積、血結，俱能作此狀故也。曰小便難，則積有水氣，可知；曰微難，則小便尚見，而積水不多，又可知。若使渴而微難，則出少不勝入多，猶得斷為純是水氣；而又不渴，則其如敦狀者，非全水者，更可知。又少腹滿大，小便微難而不渴，頗似胎氣。今且是生產之後，則既非全是水，又不必疑為胎，而與水共結為如敦狀者，非生後之瘀血而何哉？則破結血之大黃，與逐水飲之甘遂，可直任而無疑矣。但生後血虛，攻其積水結血，恐致傷陰之弊。故以養血之阿膠佐之者，蓋血短則留連外飲，是補血亦所以替去其水；生新則推出死血，是補血又所以逐去其瘀之義也。五句惟二十九字，文法則八面玲瓏，診法則千層透闢。西漢以後醫書，烏足以語此哉！

婦人經水不利下，抵當湯主之。亦治男子膀胱滿急有瘀血者。（愚按：全經各條下，並無此小字添注之例，其後人之蛇足耶？）

抵當湯方 虻蟲（三十枚熬去翅足） 水蛭（二十個熬） 桃仁（二十個去皮尖） 大黃（三兩酒浸）

上四味，為末。以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。

此亦血瘀內絡，以致行血之氣，力綿勢緩，故經水不利下也。但比前條諸症，多上中二焦之瘀，如膻中及脾胃之孫絡。或因曾經咯血，或因飲食大飽，以及形寒飲冷等類，皆能令絡中血瘀。血瘀則氣滯，而經水不利。故用本天親上之虻蟲，本地親下之水蛭，各引入死血之絡；然後以桃仁破而動之，大黃逐而下之。觀大黃之用酒浸，行血之外，蓋又取浮緩其性，而使之從上下掃者居多。我故曰：比前條多上中二焦之瘀者，此也。然為壯人之初症，又不可不知。壯人，故直任峻藥；初症，故血未虛而全不補血也。

白話文：

婦女漏經

婦女漏經（經血非正常流出）和妊娠時胎盤阻塞的情況類似，指的是婦女下腹部積存死血，導致肝臟的血無法進入血室滋養月經，而向下滲漏形成帶下。如果下腹部沒有瘀血阻塞，只是肝臟氣虛，無法向上蒸騰，血虛又無法向上滋養，使得血液剛到血室就中途陷落，這就是漏經。這種情況和胎盤阻塞沒有瘀阻，而是氣血虛弱而自然滲漏的情形相同，所以說漏經和妊娠時胎盤阻塞相似。血虛的人，氣血自然會寒冷，而血又因為寒冷顏色變黑，時間久了會像豆汁一樣黑。這種症狀和妊娠時胎盤阻塞相同，所以治療都以膠艾湯為主。膠艾湯的藥理和妊娠胎盤阻塞時的用法相同，只是在治療胎盤阻塞時，是用來補血溫氣以養胎，而治療漏經時，是用來補血溫氣以養經，這是兩者之間的不同之處。

單就膠薑湯來說，在我看來，它的藥理也和漏經的情況相對應。只是我認為還應該加入當歸、芍藥、桂枝、丹皮這四味藥。因為阿膠的藥性善於包裹提攜，是主要的藥材，再輔以苦溫的當歸，可以用來溫補血虛；生薑的藥性善於向上浮散，是主要的藥材，再輔以辛溫的桂枝，可以用來溫補氣寒。然後用芍藥引導藥力進入肝臟，用丹皮疏通血脈，這樣漏經的黑血就能夠通過溫補升提的方式解決。有見識的人，或許會覺得我這樣說法太過輕率。

婦女腹脹如鼓

婦女下腹部脹滿如鼓，小便稍微困難但不口渴，這是生產後發生的，是因為水和血在血室結在一起的緣故，應該用大黃甘遂湯治療。

大黃甘遂湯的配方是：大黃四兩、甘遂二兩、阿膠二兩。將以上三味藥，用水三升煮成一升，一次全部喝完，這樣血就會排出來。

所謂「如敦狀」，是指上小下大的形狀。婦女下腹部脹滿如鼓，這是從外在的症狀來說的，但其實內部還包含著各種不同的情況，例如胎氣、積水、血瘀都可能造成這種情況。說「小便難」，可知是積有水氣；說「微難」，則可知小便還是有的，只是積水不多。如果口渴而且小便難，那就表示排出量少於攝入量，可以判斷是純粹的水氣。現在不口渴，就知道腹脹如鼓的情況並非完全是水造成的。而且下腹部脹滿，小便稍微困難但不口渴，很像胎氣，但是現在是生產之後，既不是完全是水，又不必懷疑是胎氣，那麼與水一起結成如鼓形狀的，不就是生產後的瘀血嗎？所以可以用破除瘀血的大黃，以及驅逐水飲的甘遂，這是毫無疑問的。但因為生產後血虛，如果攻破積水和瘀血，恐怕會造成傷陰的弊端，所以加入養血的阿膠來輔助。因為血不足，水飲就會滯留在體內，所以補血也可以幫助去除水；新血產生，就可以推出死血，所以補血也具有去除瘀血的作用。這短短五句話，只有二十九個字，但其表達的文法卻很靈活，診斷的方式也相當透徹。西漢以後的醫書，實在無法與其相提並論。

婦女經血難以下行

婦女經血難以下行，應該用抵當湯來治療，這個藥方也適用於男子膀胱脹滿急迫，有瘀血的情況。（我認為，整本經書中，其他條目下都沒有這種小字補充說明的情況，這可能是後人畫蛇添足的行為。）

抵當湯的配方是：虻蟲（三十枚，炒過去除翅膀和腳）、水蛭（二十個，炒過）、桃仁（二十個，去除皮尖）、大黃（三兩，用酒浸泡）。將以上四味藥研磨成粉末，用水五升煮成三升，去除藥渣後，溫服一升。

這也是因為血瘀在體內絡脈，導致運行血液的氣力不足，所以經血難以下行。但是比起前面所說的症狀，這個情況多了上中二焦的瘀血，例如胸部膻中和脾胃的細小絡脈，可能是因為曾經咯血，或是因為飲食過飽，以及受寒飲冷等因素，都可能造成絡脈中血瘀。血瘀就會導致氣滯，使得經血難以下行。所以用能夠進入死血絡脈的虻蟲，以及能夠進入下焦絡脈的水蛭，來引導藥力。然後用桃仁來破除瘀血，用大黃來排下瘀血。觀察大黃使用酒浸泡的方式，除了運行血液之外，還因為酒可以使藥性上浮而緩和，讓藥力能夠上下掃蕩。所以我說，這個情況比起前面所說的症狀，多了上中二焦的瘀血。但這通常是壯年人初發的症狀，這是不可不知的。壯年人體質強健，所以可以直接使用猛烈的藥物；初發的症狀，所以血還沒有虛弱，不需要補血。