《丹溪心法附餘》~ 婦人雜病脈證並治第二十二 (3)
婦人雜病脈證並治第二十二 (3)
1. 婦人雜病脈證並治第二十二
溫經湯方
人參、當歸、川芎、芍藥、牡丹皮、阿膠（各二兩）、麥冬（一升去心）、吳茱萸、桂枝（各二兩）、半夏（半升）、甘草、生薑（各二兩）。
上十二味，以水一斗，煮取三升，分溫三服。亦主婦人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來。
傷寒金匱中，最難理會之文，莫如本條。以問意、答意、方意，俱似不相承貫故也。蓋問語平鋪，敘症錯雜，覓其所問之頭緒，一難。答則丟開問中下利，劈空斷為帶下，又略過問中諸症，獨取唇口乾燥一語，為確診，而皆不言其所以然之故。如半產血瘀，何以便帶下？帶下又何以便下利之類？又唇口乾燥，亦下利傷陰之兼症，何以便斷為帶下者？二難。至於斷病，則曰少腹瘀血，病屬帶下，是在下焦矣。而診病何以卻在上焦之唇口乾燥？湯名則曰溫經，謂溫經以去瘀血則可，謂溫經而併除帶下，是何理也？又本文明以唇口乾燥為的據，投以本湯中之吳茱萸、薑、桂，而不虞其更干更燥，又何義耶？且問症如彼，主治如此，仲景當日，將置下利不止等候於不問乎？抑治此而愈彼之道，將何奧旨乎？此三難也。何怪乎諸注之不能中其窾竅乎哉？
不知問意，以「婦人年五十所」一句，謂天癸已竭，地道不通之時，撇開經血、胎產，毫不著想，單重下利一病，而問其是寒是熱耳。故曰下利一症，寒熱異因，各有確症。今數十日不止，大似中焦氣寒，而失分理之司；下焦氣虛，而無關鎖之候。然久利以發熱為欲止，因陽氣有起伏之機故也。乃暮即發熱而利不止，則又非虛寒可斷矣。且少腹裡急而下墜，腹中脹滿而痞塞，又似內有陰寒之據。然手掌煩熱，唇口乾燥，又卻似內有陽熱之符。此種下利，其或寒或熱，將何推斷耶？帶下，以妊娠門二條按之，當就漏血之赤帶而言，非指白帶也。瘀血不去，即致帶下。雖詳妊娠漏血注，然與妊娠之漏血有分別者，以妊娠之血為不得入胞胎而下從血室；此處之帶下，又肝血之絡，為瘀血所阻，而不得入血室，故自下也。
答意雖就諸症，層層細推，卻又專從婦人著眼，專從婦人之年五十所著眼，而斷出者也。蓋利至數十日，裡急腹滿，俱似寒因。暮即發熱，手掌煩熱，俱似陰虛之熱因。寒熱既不應互見，且唇屬脾，口屬肺，唇口乾燥，熱利為合，又與數十日不止，及裡急腹滿者，尤不應兼見。故知其平日素有赤帶之病，以致脾肺不滋，故唇口乾燥。血液內竭，故手掌煩熱，暮即發熱。血虛者，氣自寒，故利數十日不止，及裡急腹滿也。以其在婦人，故知其瘀血在少腹不去。以其年五十所，故知其非目前之瘀，而為曾經半產所得之舊病也。然則不當從利為治，但行其瘀，而使血液歸經，則帶下可除。止其帶而使血液內潤，則暮熱掌熱，及唇口乾燥者亦解。究之血裕氣溫，將並數十日不止之利，及裡急腹滿者，可不治而自愈矣。名之曰溫經湯者，血氣得寒則凝，得溫則暢也。以辛溫之薑桂為主，而以善降之半夏、善斂之芍藥佐之，則溫下而適所以去下焦之瘀也。因瘀而肝血阻於血室之絡，以致血不得由血室而外達上供，故下陷而帶下，漸成煩熱乾燥之候。故以芎、麥之上滋者，補上焦之血；膠、歸之下滋者，補下焦之血；而以善行陰陽之丹皮，分走而各注之。所以治暮熱掌熱，唇口乾燥等候也。又血虛氣寒而至於下利，究當責之陽明之腑。故用苦溫之茱萸，甘溫之人參，而托以守中之甘草，則胃腑之陰陽起復，譬之大地春融冰消雪化，田疇氣暖，冰脫濕乾之象，將瘀去而利亦自止矣。婦人少腹寒而不受胎，雖無血瘀，而此湯能溫中以溫下，故亦主之。崩中去血，是非期而暴下；月水過多，指至期而大下，皆中寒失提，下寒失守之候，故兼取諸此也。至期不來，又中虛而精悍不生，下虛而氣血自短所致，故亦取之耳。婦人之月水，名之曰經血者，以其由十二經脈盈滿之氣，從月光之虧損，而瀉下之義也。但其源委，則有兩路：從胃腑發精之根，歷脾、肺、肝、腎，以及於心，凡經過之臟腑，各私取以自潤其經脈者，一也；又肝為血臟，臟中之餘血，由肝絡而內從血室，以外達經絡，與各臟腑所榮經脈之血會成一片者，又一也。此如潮起之象。其少火生氣，潛滋暗長，至三十日，則經脈外滿，而不受兩血之注，遂使外氣平而內氣不長，且外盛者具反注之勢，故氣伏潮落，而十二經脈之血，闔歸血室，而下為月水矣。此係血瘀少腹之肝絡，肝臟內血，欲由血室而外達以養經，因絡阻而不得透過血室，故無期而帶下。我故曰：與妊娠漏血有別，又曰：使血液歸經者此也。
白話文：
溫經湯的解釋
溫經湯的組成是：人參、當歸、川芎、芍藥、牡丹皮、阿膠各二兩，麥門冬一升（去心），吳茱萸、桂枝各二兩，半夏半升，甘草、生薑各二兩。
以上十二味藥材，用水一斗（約今2000毫升）煮至三升（約今600毫升），分三次溫服。這個方子主要治療婦女少腹（小腹）寒冷，導致長期不孕的情況。同時也能治療崩漏，也就是婦女不正常的出血，像是血崩、經血過多或月經不來等問題。
對《傷寒論》、《金匱要略》中溫經湯難解之處的分析
在《傷寒論》和《金匱要略》中，對於溫經湯的記載最讓人難以理解。因為從問話、回答和方劑的用意來看，似乎沒有連貫性。問話平鋪直敘，敘述症狀雜亂，讓人很難找到問話的重點。回答卻拋開了問話中提到的腹瀉，直接斷定是帶下病（女性陰道分泌物異常），而且忽略了問話中的其他症狀，只取了唇口乾燥這一點來確診。但都沒有說明原因，例如，產後瘀血，為何會導致帶下病？帶下病又為何會導致腹瀉？唇口乾燥明明也是腹瀉傷陰的兼症，為何卻斷定是帶下病？這是一難。
至於診斷，認為是少腹（小腹）瘀血，病症屬於帶下，病位在下焦（腹部下部）。但為什麼診斷卻從上焦的唇口乾燥下手？湯劑名為溫經，說溫經可以去除瘀血還說得通，但說溫經可以同時去除帶下病，這又是什麼道理？而且原文明明以唇口乾燥為依據，處方卻用了吳茱萸、生薑、桂枝等藥材，這些藥性溫燥，不是會讓唇口更乾燥嗎？這又是什麼道理？問話中的症狀是那樣，主治卻是這樣，難道張仲景（《傷寒論》、《金匱要略》作者）就完全不考慮腹瀉不止的問題了嗎？還是有什麼更深奧的道理呢？這就是第二難。
這是第三難，難怪歷代注釋家都無法解釋清楚。其實問話的重點在於，問的是五十歲左右婦女的疾病。這個年紀的婦女，天癸（指女性的生育能力）已經衰竭，地道（指女性的生殖系統）不再通暢。應該拋開經血和生育問題，單純考慮腹瀉這個病症，判斷它是寒性還是熱性。腹瀉的原因有很多，寒熱病因不同，表現也不同。現在腹瀉持續數十日不止，很像中焦（脾胃）虛寒，失去運化功能，以及下焦虛弱，沒有固攝能力。但久瀉可能會導致發熱，因為陽氣有起伏的機會。可是到了傍晚就發熱，而且腹瀉不止，這又不能單純歸咎於虛寒了。而且，少腹（小腹）裡急（感覺急迫想排泄）且下墜，腹部脹滿且痞塞（阻塞感），又像是體內有陰寒。但手掌發熱，唇口乾燥，又像是體內有陽熱。這種腹瀉，到底是寒還是熱，要怎麼判斷？
帶下病，如果依照妊娠門（妊娠相關的章節）的兩條記載來分析，應該是指赤帶，也就是帶有血絲的陰道分泌物，而不是指白帶（白色的陰道分泌物）。瘀血不去除，就會導致帶下病。雖然妊娠漏血（懷孕期間陰道出血）的注解很詳細，但這裡的帶下病和妊娠漏血還是有區別的。因為妊娠的出血是無法進入子宮，從血室（女性生殖系統的通道）排出。而這裡的帶下病，是肝血的經絡被瘀血阻礙，無法進入血室，所以才會從下部排出。
所以回答雖然考慮了諸多症狀，層層分析，卻專門從婦女的角度、從婦女年過五十的角度來判斷。腹瀉數十日，裡急腹滿，都像是寒性的表現；傍晚發熱，手掌發熱，又像是陰虛的熱性表現。寒熱症狀不應該同時出現。而且，嘴唇屬於脾，口屬於肺，唇口乾燥，應該是熱性腹瀉的表現，但又和腹瀉數十日不止、裡急腹滿的症狀不相符，這些症狀不應該同時出現。因此判斷，她平日就患有赤帶病，導致脾肺虧損，所以唇口乾燥。血液虧竭，所以手掌發熱，傍晚發熱。血虛的人，氣就會偏寒，所以腹瀉數十日不止，裡急腹滿。因為她是婦女，所以判斷她小腹有瘀血。因為她年過五十，所以判斷她不是現在才有的瘀血，而是曾經半產（流產或小產）留下的舊病。
所以治療不應該從腹瀉著手，而應該先去除瘀血，讓血液回到正常的運行軌道，這樣帶下病自然就會消失。止住帶下病，讓血液滋潤身體，傍晚發熱、手掌發熱以及唇口乾燥等症狀就會緩解。如果血液充足，氣血調和，腹瀉數十日不止以及裡急腹滿的症狀，不用治療也能自癒。之所以稱為溫經湯，是因為血氣遇寒會凝滯，遇溫則暢通。用辛溫的生薑和桂枝為主藥，加上具有降逆作用的半夏，以及收斂作用的芍藥為輔佐，這樣溫下焦的藥物恰好可以去除下焦的瘀血。因為瘀血阻礙了肝血進入血室的通道，導致血液無法向上供給，所以才會下陷形成帶下病，逐漸出現發熱和乾燥的症狀。所以用川芎、麥門冬等滋補上焦的藥材來補充上焦的血液，用阿膠、當歸等滋補下焦的藥材來補充下焦的血液，再用善於運行陰陽的牡丹皮來將藥力輸送到各個部位，這樣就能治療傍晚發熱、手掌發熱和唇口乾燥等症狀。
血虛氣寒導致腹瀉，最終要歸咎於陽明（胃腸）的功能失調，所以用苦溫的吳茱萸和甘溫的人參，再加上守護中焦的甘草，讓胃腸的陰陽恢復正常，就像大地回春，冰雪消融，田野溫暖，冰霜融化，濕氣散去一樣。瘀血去除後，腹瀉自然也就停止了。婦女小腹寒冷導致不孕，雖然沒有瘀血，但這個方子可以溫補中下焦，所以也適用。崩漏（非月經期的出血）和經血過多，都是因為中焦虛寒，無法提攝，下焦虛寒，無法固守。所以這個方子也能治療這些問題。月經不來，是因為中焦虛弱，精血不足，下焦虛弱，氣血不足，所以這個方子也可以治療。婦女的月經之所以稱為經血，是因為它來自十二經脈盈滿的氣血，並隨著月亮盈虧而流出。
月經的來源有兩個途徑。一個是從胃腑產生精微物質，經過脾、肺、肝、腎到達心臟。凡是經過的臟腑都會各自吸收一部分來滋養自身的經脈。另一個是肝臟是藏血的器官，肝臟中剩餘的血液會從肝絡進入血室，然後輸送到經絡，和各臟腑滋養經脈的血液匯合。這就像潮汐一樣，少火產生陽氣，潛滋暗長。到了三十天，經脈外滿，無法再接受血液的注入，這樣外氣平伏，內氣不再增長，而且外盛的血液會產生反向流動的趨勢，所以氣伏潮落，十二經脈的血液就會回到血室，向下形成月經。這是因為少腹瘀血阻塞了肝絡。肝臟內的血液想從血室向外輸送以滋養經脈，卻因為阻塞無法通過血室，所以才會不按時的帶下。這就是我說的，它和妊娠漏血不同，也是我說的，要讓血液回到正確的運行軌道。