《丹溪心法附餘》~ 婦人妊娠病脈證治第二十 (3)

1. 婦人妊娠病脈證治第二十

婦人懷妊六七月，脈弦，發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇。所以然者，子藏開故也。當以附子湯溫其藏。（方缺）

婦人懷妊，除少陰君主之官，其經氣血不堪供應胞胎。手太陽與心經為表裡，隨心為主，故俱不養胎外，其餘經脈逐月掄滋。故一月始胚，足厥陰肝脈養之；二月始膏，足少陽膽脈養之；三月始胞，手厥陰心包脈養之；四月形體成，手少陽三焦脈養之；五月能動，足太陰脾脈養之；六月筋骨立，足陽明胃脈養之；七月毛髮生，手太陰肺脈養之；八月臟腑具，手陽明大腸脈養之；九月穀氣入胃，足少陰腎脈養之；十月諸神備，足太陽膀胱脈養之，即產矣。

妊娠六七月，是胃與肺養胎之候。胃為悍氣之源，肺司諸氣之總；二者化醇，則陽氣之柔者養筋，而脈不瘦削弦急。陽虛故脈弦也。又裡寒，則逼微陽於外，故發熱。里陽充滿而包裹胎氣，則胎氣受持而相安於不覺；陽虛而失包裹之用，故其胞縱放，而殊覺愈脹也。腹痛者，裡寒之應；表虛，故惡寒也。少腹如扇，言少腹中如以冷風扇入之狀，正陽氣失守，而不能溫胎之應也。

子藏開者，非子藏開解之謂。蓋陽主護衛周密之用，陽虛而不護不密，故曰開也。附子辛鹹溫熱，辛以散寒，鹹以潤下，溫熱以補助陽氣，故可為下焦子藏之溫藥也。原方雖缺，以鄙意擬之，或以附子為君，而加肉桂、芍藥，及當歸、茯苓之類耶？蓋肉桂為皮，其性內裹，能伏表熱以溫里；芍藥酸斂，其性內行下走，能引桂附直至子藏。且氣因於血，氣虛者，血必虛，故加溫經補血之當歸；又內寒者多聚水，故加茯苓以滲泄耳。並附於此，以正高明。

或曰：「六月胃脈養胎，七月肺脈養胎，二經所喜辛甘溫暢，似於乾薑、甘草無忤乎？」

師曰：「婦人有漏下者，有半產後因續下血都不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。」

膠艾湯方 阿膠（二兩）　艾葉（三兩）　當歸（三兩）　芎藭（二兩）　芍藥（四兩）　乾地黃（三兩）　甘草（二兩）

上七味，以水五升，清酒三升合煮，取二升，去滓內膠，令消盡。溫服一升，日三服不瘥，更作服。此辨胞阻之症治也。言婦人血症種種不同，即妊娠下血，尚有各別；必下血而腹痛，然後謂之胞阻，勿誤認誤治也。

漏下是臨經不暢，經後陸續見紅，如滲漏之狀，故曰漏下，即二條所謂癥痼害，而漏下不止是也。此就未妊者而言，故曰婦人。半產後下血不絕，婦人雜症十一條曰：「寸口脈弦而大，弦則為減，大則為芤；減則為寒，芤則為虛；虛寒相摶，婦人則半產漏下。」是半產之故，由於上焦氣減不能提摯，下焦血虛不能固守之所致，則產後之下血不絕，益可知矣。妊娠下血不止胞阻，其胎動胎漏，雖已詳二條注；但胎動之故，除心肺間之天氣上空，不能下提，以致自陷自脫，如瓜果無力而萎黃落蒂之外，余皆登高臨深，彎腰扭體，以內傷其胎，如瓜果之突遭冰雹、風搖而落者，故其血由子藏而下，而其症重也。若胎漏之故，其因不外三者：氣虛失提，亦漏中之一；癥痼，二也；胞阻，三也。夫氣虛失提，猶為易辨；獨癥病胞阻，分別甚微，不可不察也。

癥病為氣血尚能養胎，特胎絡為死血所逆，失其入胎之路而下，故桂苓丸惟去癥而不補血者此也。胞阻為胎絡並無郁瘀，特其血室中氣血兩虛，而自阻其養胎之妙，故名胞阻。血虛失養，故腹痛；氣虛失守，故下血。此本湯大補其血，而並溫其氣，且絕不用破癥之藥者，又可證也。

湯意合膠、歸、芎、地而全用者，以阿膠之皮性善外走，芎藭之攛性善上走，所以滋十二經脈之血，而內注血室也。以當歸之直根者深入厥陰，以地黃之黑色者下入少陰，所以滋肝腎陰藏之血，而浮注血室也。然後重用行陰之芍藥以統御之，則由血室而漸可灌溉胞胎矣。艾味辛苦，而氣性溫浮；蓋辛能利入胞之絡，苦能堅下脫之血；氣溫性浮，得甘浮之甘草以為副，則又能養氣而上提其血矣。酒性溫潤浮行，溫則為艾葉、甘草之使，潤則為膠、歸、芎、地之臣；浮以固脫，行以走滯。且醇酒味厚生熱，清酒薄則生氣，將並氣虛失提之漏血者，亦可主治也。

白話文：

婦女懷孕六七個月時，如果脈象呈現弦象，且發燒，胎兒感覺越來越脹大，並出現腹痛、怕冷等症狀，會感覺到下腹部像扇子一樣散開，這是因為子宮的開口擴張所導致的。應該用附子湯來溫暖子宮。（但此方已失傳）

婦女懷孕後，除了少陰腎經主導的機能外，其他經脈的氣血都不足以供應胎兒的生長。手太陽小腸經與手少陰心經互為表裡，以心經為主導，因此這兩條經脈都不養胎。其他經脈則按月輪流滋養胎兒。第一個月，胎兒開始形成胚胎，由足厥陰肝經滋養；第二個月，胎兒開始形成膏脂，由足少陽膽經滋養；第三個月，胎兒開始形成胞胎，由手厥陰心包經滋養；第四個月，胎兒的形體逐漸成形，由手少陽三焦經滋養；第五個月，胎兒開始能活動，由足太陰脾經滋養；第六個月，胎兒的筋骨開始建立，由足陽明胃經滋養；第七個月，胎兒的毛髮開始生長，由手太陰肺經滋養；第八個月，胎兒的臟腑開始具備，由手陽明大腸經滋養；第九個月，胎兒可以吸收穀物的營養，由足少陰腎經滋養；第十個月，胎兒的各項機能都完備，由足太陽膀胱經滋養，然後就分娩了。

懷孕六七個月時，是胃經與肺經滋養胎兒的階段。胃是強健之氣的來源，肺是主管全身氣機的樞紐。當兩者正常運作時，會產生溫和的陽氣來滋養筋脈，使脈象不會變得細弱、弦緊。如果陽氣虛弱，脈象就會呈現弦象。另外，體內寒冷會迫使虛弱的陽氣浮散到體表，所以會發燒。體內陽氣充足可以包覆胎氣，讓胎兒安穩地成長。但如果陽氣虛弱，失去包覆作用，胎兒就會顯得過於脹大。腹痛是因為體內寒冷所導致，怕冷是因為體表虛弱。感覺下腹部像扇子一樣散開，是形容下腹部感覺到像冷風吹入一樣，這是因為陽氣失去保護作用，無法溫暖胎兒所致。所謂「子藏開」，並不是指子宮的開口打開，而是指陽氣不足，無法周密保護，才說子宮開了。附子性味辛鹹溫熱，辛散寒氣，鹹潤下焦，溫熱則可以補充陽氣，所以可以作為溫暖下焦子宮的藥物。雖然原方已失傳，但依我的想法，或許可以用附子作為主藥，再加入肉桂、芍藥、當歸、茯苓等藥材。肉桂的特性是向內收斂，可以平息表面的虛熱，溫暖內部；芍藥味酸能收斂，性質下行，可以引導肉桂、附子的藥性到達子宮；而氣虛會導致血虛，所以加入溫經補血的當歸。此外，體內寒冷的人通常容易積水，所以加入茯苓來滲濕。以上是我個人的見解，希望可以得到高明的指正。

有人問：六個月是胃經養胎，七個月是肺經養胎，這兩條經脈喜歡辛甘溫潤的藥性，用乾薑、甘草等藥物應該沒有衝突吧？

醫生說：婦女有漏下（經期之外少量出血）的狀況，或是小產後持續出血不止，或是懷孕期間出血，如果懷孕時腹部疼痛，就表示是胞阻（胎兒被阻礙），可以用膠艾湯來治療。

膠艾湯的組成為：阿膠（二兩）、艾葉（三兩）、當歸（三兩）、川芎（二兩）、芍藥（四兩）、乾地黃（三兩）、甘草（二兩）。

以上七味藥材，用水五升、清酒三升混合煎煮，煮取二升後去除藥渣，放入阿膠使其融化，再溫服一升，一天服用三次，如果沒改善，再煎服。這是用來治療胞阻的方子。

婦女的出血問題有很多種，即使是懷孕出血，情況也有不同。必須是出血且伴隨腹痛，才能稱之為胞阻。不要誤判而錯誤治療。漏下是指經期不順暢，月經結束後仍陸續有少量出血，像滲漏一樣。這就是第二條所說的「癥痼害」導致的漏下不止。這是針對未懷孕的婦女而言。小產後出血不止，婦女雜病第十一條說，寸口的脈象呈現弦而大，弦代表氣衰減，大代表空虛，衰減代表寒，空虛代表虛弱，虛寒交錯，婦女就會發生小產後漏下的情況。這是因為上焦的氣虛弱，無法提舉；下焦的血虛弱，無法固守，才會導致小產後持續出血。懷孕出血不止，是胞阻，其胎動胎漏（懷孕期間出血）的狀況，雖然在第二條的註解中已經詳細說明，但胎動的原因，除了心肺間的氣不足，無法下提，導致胎兒自行脫落之外，其餘都是因為高處跌落、彎腰扭身等外力，內傷到胎兒，像瓜果被冰雹打到或被風吹落一樣，導致血從子宮流出，而且病情較重。至於胎漏的原因，不外乎三種：氣虛導致提舉無力、癥痼（瘀血腫塊）以及胞阻。氣虛導致提舉無力，比較容易辨別。只有癥病和胞阻，比較難區分。必須仔細分辨。

癥病是指氣血還能滋養胎兒，只是胎盤的血管被死血阻礙，無法讓養分進入胎兒，才會造成出血，所以桂苓丸的功效是去除癥痼，而不補血。胞阻是指胎盤的血管並沒有瘀血，而是因為血室的氣血兩虛，自身阻礙了胎兒的吸收，所以稱為胞阻。血虛無法滋養胎兒，所以腹痛；氣虛失去固守的能力，所以會出血。本方主要的功能是大補氣血，並溫暖氣機，而且絕對不使用破瘀的藥物。這可以證明胞阻與癥病的不同。膠艾湯完全使用了阿膠、當歸、川芎、地黃這四味藥，是因為阿膠的特性是向外走竄，川芎的特性是向上走竄，因此可以滋養十二經脈的血液，注入血室；當歸的根部是向下深入厥陰經，地黃的黑色可以向下進入少陰經，滋養肝腎陰藏的血液，灌注到血室。然後再重用芍藥來統御它們，就可以讓血室逐漸滋養到胎兒。艾葉味辛苦，性質溫浮，辛能疏通進入胞胎的血管，苦能堅固將要脫落的血，氣溫性浮，配合甘甜且具浮升作用的甘草，可以養氣並上提血氣。酒性溫潤浮行，溫可以作為艾葉、甘草的藥引，潤可以作為阿膠、當歸、川芎、地黃的輔助，浮可以固脫，行可以疏通阻滯，而且純酒味道醇厚可以產生熱能，清酒則可以產生氣，因此也可以用來治療氣虛導致提舉無力的出血。