《丹溪心法附餘》~ 婦人妊娠病脈證治第二十 (2)

1. 婦人妊娠病脈證治第二十

婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止。胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時胎也。下血者，後斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當下其癥，桂枝茯苓丸主之。（衃音胚，凝血也）

桂枝茯苓丸方：桂枝、茯苓、芍藥、丹皮、桃仁（各等分，去皮尖熬）。

上五味，末之。煉蜜和丸，如兔屎大。每日食前服一丸，不知，加至三丸。

本條十一句，凡兩段。前五句為一段，辨似胎而非胎之病；後六句為一段，言雖病而暗妊之胎。總以本方為主治。諸注混淆，不得經旨。癥，死血也。詳癥瘕注。痼者，固也。癥痼者，癥病之堅固宿痰也。婦人之經血，其精悍之源，起於陽明胃腑；然後由臟腑，而充貫經絡，與男子同。但男子藏而不瀉，婦人則十二經各從內絡，而漸注於血室。血室者，胞門在其左，子戶在其右；形氣相隔，而以窈冥之細絡相通者也。胞門中清虛無物，則血室滿而氣盈血溢，從貼脊而下，卻前行由少腹，而出從溺管之下，陰庭之上一竅，以為月水。若胞門貯有陽精，則血室中之氣血，如朝覲會同之象，而旁從窈冥之細絡，趨赴胎元而輔翼滋養之；使血室虛而不滿，且吸取十二經之精汁以為供奉，故經斷也。然婦人前陰，列有三竅；假令道路不明，則是動是漏，總不能辨。且後文腹痛，小便不利等症，亦安能瞭然耶？故不惜饒舌，瑣屑言之。膀胱，浮居少腹。（膀胱居腸之中，何謂浮居少腹？蓋對陰庭及血道而言也）。其竅原高；陰庭即交接處，上通胞門子戶，其位次之；血室路經貼脊，其位最下。但其道自腰俞之下，卻從絡脈而前行少腹，又纏中道，而出向陰庭之上壁；故曰溺管之下，陰庭之上者此也。是胎動之血，已於血室中透過胞胎，而為撒手失護之血；其道從胎中，直由陰庭正道而下；下多，則胎落而不可安也。胎漏之血，因血絡為癥痼所阻，未及到胎，而為血室失守之血；其道由貼脊之腰俞，歷少腹而下者，較之胎動落胎，為可少耽時日，而安之十得其七也。診法以腰俞痠痛，少腹沉滿者為漏；無此而但腹痛，及垂垂氣陷者，為動。又血多而驟者，為動；血少而謾者，為漏也。蓋謂婦人宿有癥病，如平時少腹堅硬，按之有形，或臨經腰腹脹痛，不可寧耐等症即是。夫經斷似為有子；若未及三月，而漏下不止，便非有胎欲墮之候。再驗其如胎動之狀，而在臍上，便不得認為胎動，而投以安胎等劑矣。蓋未及三月，其胎尚在少腹，安得動在臍上？其為癥滯氣鼓無疑。故知從前經斷，為癥痼之舊血不去、而害其新血漸生；現今漏下，為癥痼之死血阻塞，而害其生血歸元之所致也。若前症後，漏止經斷，又過三月，是六月矣。至六月而復動下血者，是前三月漏下時，經水少利而受胎；故此三月中，仍然經斷；而今復下血者，又後斷三月中，不抱胎之衃血耳。其所以不抱胎而血不止者，以其癥痼不去，而阻塞蔭胎之路故也。則主化癥之桂苓丸，癥去而血得抱胎之路，復何漏下不止之病乎？夫癥痼俱起於氣寒而經尾不運，故用生陽補氣之桂枝以溫之；又癥痼俱成於氣滯，而瘀血不散，故用升陽通氣之丹皮以動之。然後以入血之芍藥，引至癥所；而以破瘀之桃仁，逐之使下也。本經言血不行則為水，故又用滲泄之茯苓，仍從前陰而去耳。一丸至三丸，而不宜多服者，蓋取其漸磨，而不欲急攻以動胎血之義。

白話文：

婦女如果原本就有子宮腫塊的疾病，月經剛停不到三個月，卻出現持續不斷的陰道出血，並且感覺胎動在肚臍上方，這表示是原本的子宮腫塊作怪，而不是懷孕。如果懷孕六個月才感覺胎動，而且有出血，這表示前三個月月經來時，就已經懷孕了。現在出血，是後三個月沒能形成胎兒的血塊（衃），所以才會出血不止，原因是因為子宮腫塊沒有消除的關係。這時應該用桂枝茯苓丸來治療。

桂枝茯苓丸的組成是：桂枝、茯苓、芍藥、牡丹皮、桃仁（各等份，去皮尖後煎煮）。

將以上五味藥材磨成粉末，用煉製過的蜂蜜調和成丸，像兔子的糞便那麼大。每天飯前服用一丸，如果沒有效果，可以增加到三丸。

這段文字共有十一句話，分成兩段。前五句是講述看起來像懷孕但其實不是懷孕的病症，後六句是說雖然有病但其實暗中已經懷孕的情況。總之，都以桂枝茯苓丸為主方來治療。許多註解都混淆不清，無法理解經文的旨意。所謂的「癥」指的是死血，詳細可參考「癥瘕」的註解。「痼」指的是堅固，癥痼就是指堅固難以消除的舊病。婦女的經血，其精華之源來自於陽明胃腑，然後經由臟腑充盈到經絡，這跟男子相同。但男子精氣是藏而不洩，婦女則是十二經脈各自從體內網路，逐漸注入血室。血室是指胞門在左邊，子戶在右邊，它們的形體和氣機雖然隔離，但卻以細微的網路相通。胞門中如果清虛沒有東西，血室就會充滿，氣血就會溢出，從脊椎後方往下，再往前走到小腹，從小便的地方到陰庭上方的一個孔竅排出，形成月經。如果胞門儲存有陽精，血室中的氣血就像朝見會盟一樣，從旁邊細微的網路流向胎元，輔助滋養胎兒，使得血室虛而不滿，並且吸取十二經脈的精汁來供養胎兒，所以月經就會停止。然而，婦女的陰道有三個孔竅，如果對其運作機制不清楚，就容易將胎動或陰道出血混淆。而且後文提到的腹痛、小便不利等症狀，也無法清楚了解。因此，我不得不詳細說明。膀胱浮在小腹，（膀胱位於腸子的中間，為何說浮在小腹？這是針對陰庭和血道而言的。）它的孔竅原本比較高，陰庭是陰道交接的地方，上通胞門和子戶，其位置次之。血室的通道經過脊椎，其位置最低。但是它從腰俞穴下，再從網路血管往前走，到達小腹，又纏繞著中間的道路，朝向陰庭上方壁，所以說在小便的下方，陰庭的上方。這是胎動的血，已經在血室中穿透胎兒，是無法保護的血，它的通道從胎兒中，直接由陰庭正道而下，如果流失過多，胎兒就會掉落，無法安胎。胎漏的血，是因為血絡被腫塊阻礙，還沒到胎兒，就因為血室失守而流出的血，它的通道是從脊椎的腰俞穴，經過小腹而下，這種情況比起胎動導致流產，可以爭取到更多時間來安胎，成功機率也比較高。診斷方法是：腰俞穴痠痛、小腹脹滿是屬於胎漏；如果沒有這些症狀，只是腹痛，或是感覺氣往下陷，這是屬於胎動。此外，出血量多又快速的是胎動，出血量少又慢慢地流是胎漏。大致上來說，婦女如果原本就有子宮腫塊的疾病，像平時小腹堅硬，按壓有腫塊，或是月經來時腰腹脹痛難耐等症狀。如果月經停止，看起來好像是懷孕了，但是如果還不到三個月，卻持續出血不止，這就不是懷孕要流產的跡象。再檢查，如果感覺胎動的位置在肚臍上方，就不能認為是胎動，而投藥安胎。因為懷孕不到三個月，胎兒還在小腹，怎麼可能胎動在肚臍上方？這一定是子宮腫塊阻塞氣機造成的。由此可知，之前的月經停止，是因為子宮腫塊的舊血沒有排出，影響到新血產生。現在持續出血，是因為子宮腫塊的死血阻塞，影響到新血歸位所導致。如果之前有這些症狀，後來出血停止、月經斷絕，又過了三個月，也就是六個月了，到了六個月又感覺胎動出血，這表示前三個月出血時，月經稍微來一點點，而同時受孕了，所以這三個月仍然沒有月經，而現在又出血，這是後三個月沒有形成胎兒的血塊（衃）。之所以沒有形成胎兒而且出血不止，是因為子宮腫塊沒有去除，阻塞了胎兒的通道。所以用來化解子宮腫塊的桂枝茯苓丸來治療。只要腫塊去除，血就能進入胎兒的通道，又怎麼會有出血不止的病呢？子宮腫塊都是因為氣寒，經脈運行不暢所致，所以用桂枝來溫陽補氣。子宮腫塊也都是因為氣滯、瘀血不散，所以用丹皮來升陽通氣。然後用入血的芍藥引導到腫塊的部位，再用破瘀的桃仁來驅逐它。本經說血不運行就會變成水，所以又用能滲濕的茯苓，使水從陰道排出。服用一丸到三丸，不宜多服，是因為要慢慢地磨散腫塊，而不是急攻，避免影響胎氣。