《丹溪心法附餘》~ 瘡癰腸癰浸淫病脈證治第十八 (2)

1. 瘡癰腸癰浸淫病脈證治第十八

腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血；脈洪數者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。

大黃牡丹湯方：大黃（四兩）、牡丹皮（一兩）、芒硝（三合）、桃仁（五十個）、瓜子（半升）。

上五味，以水六升，煮取一升，去滓，內芒硝，再煎沸頓服之。有膿當下；如無膿，當下血。（玩「有膿當下」四字，知膿未成而可下者，非此湯矣。）

此言癰在大腸之病脈症治也。大腸承小腸之下口而麗少腹，癰則氣血壅塞而擁起，故少腹外腫而如痞。大腸與膀胱之下口相貼，熱勢從鄰近而逼溺管，故按之而腸癰自痛、溺管自急如淋狀。所以知其非真淋者，以小腸無病而小便自調故也。小腸之癰為寒因，故不作表熱；大腸之癰為熱因，實熱上蒸外被，故時時發表熱也。自汗與大承症之自汗同義，腸實者胃亦實也。惡寒與白虎症之背惡寒同義，裡熱者外反寒也。前後兩「脈」字，當指右尺而言，以內經之候大腸者在此也。脈遲為氣阻之診；脈緊為聚痛之應。氣方阻而尚在聚痛，故知膿未成耳。可下不可下，非謂下文之大黃牡丹湯，當指大承及桃核承氣或抵當丸而言。蓋初起而癰勢未成，大承下之，則實去熱消，而癰固可散；即癰成而未膿者，猶可以桃核、抵當等方下之，瀉血以瀉氣，而癰亦可除故也。若夫洪為陰虛、數為火熾；癰脈陰虛，非營血內潰而何？癰脈火熾，非熱毒外搏而何？內潰之勢已欲外搏，故知膿已成矣。膿已成者，不特大承之徒下實熱不可任，即桃核、抵當之單下瘀血亦不可任，故曰「不可下」，猶言此不得以尋常之例下之耳。主大黃牡丹湯者，妙在用瓜子一味。蓋瓜子生在瓜穰中，而其仁則飽具生陽，常有努芽欲出之勢，故能善入癰中，而主透癰潰毒之用。佐氣竄性行之桃仁以破瘀逐血，味鹹潤下之芒硝以軟堅消腫也。牡丹皮詳「腎氣丸注」，本方取以為使，卻又另是一番妙義。蓋牡丹之皮固為升降生陽之品，入腎氣丸之桂附陽藥中者，取其升性而正用之，所以使之上補心氣而蒸填虛悸；入於本方之硝黃陰藥中者，又取其降性而倒用之，所以使之外攝寒熱而下趨大腸也。然後統以苦寒沉雄之大黃掃除滌盪之，則實熱膿血俱去矣。名之曰大黃牡丹湯，而三物不與者，是以芒硝、桃仁建左攻右取之勳，瓜子奏詐降內應之捷；及其成功，元戎之外，惟檄文露布之參謀轉得同垂史冊之道也。李氏舊注謂本方當在「膿未成可下之」之下，誤！如果為下未膿之方，則成膿者將死不治乎？抑別有方未傳？或傳而殘缺耶？且方後不得曰「有膿當下」矣。

白話文：

腸癰這種病，會導致小腹腫脹、摸起來硬硬的，按壓時會像小便疼痛一樣感到疼痛。小便通常正常，但會時常發熱，自己會出汗，又會感到怕冷。如果脈象呈現遲緩又緊繃，表示膿還沒形成，可以用瀉下的藥物來治療，可能會排出血。如果脈象洪大且快速，表示膿已經形成，就不能用瀉下的藥物治療。這種情況要用大黃牡丹湯來治療。

大黃牡丹湯的組成：大黃四兩、牡丹皮一兩、芒硝三合、桃仁五十個、瓜子半升。

將以上五味藥材，加入六升水煮成一升，去除藥渣，加入芒硝，再次煮沸後一次喝完。如果體內有膿，應該會排出膿。如果沒有膿，應該會排出血。（這裡要注意「有膿當下」這四個字，表示膿還沒形成時可用的瀉下藥，不單指大黃牡丹湯。）

這段文字描述的是大腸發炎化膿的病症和治療方法。大腸接在小腸的下方，靠近小腹。發炎化膿時，氣血會壅塞，導致小腹外腫脹，像硬塊一樣。大腸與膀胱的開口相鄰，熱氣會影響到附近的排尿管道，所以按壓時會感到腸癰疼痛，排尿管道也會感到緊迫，像小便不順暢一樣。之所以知道這不是真正的排尿不順，是因為小腸沒有疾病，所以小便通常正常。小腸的發炎化膿是由於寒氣引起的，所以不會有發熱的現象。大腸的發炎化膿是由於熱引起的，體內的實熱會向外蒸發，所以會時常發熱。自汗與大承氣湯的自汗道理相同，腸道實熱，胃也會實熱。怕冷與白虎湯的背部怕冷道理相同，體內有熱，體表反而會怕冷。這裡的前後兩個「脈」字，應該是指右手的尺脈，因為《內經》中診斷大腸的脈象位置在這裡。脈象遲緩，表示氣機阻滯。脈象緊繃，表示疼痛聚集。氣機剛剛阻滯，還在聚集疼痛，所以知道膿還沒形成。這裡說的可以瀉下或不可以瀉下，不是指後面的大黃牡丹湯，而是指大承氣湯、桃核承氣湯或抵當丸等方劑。因為剛開始發病、發炎化膿還沒形成時，用大承氣湯瀉下，可以去除實熱，發炎化膿就會消散。即使發炎化膿已形成但還沒化膿時，也可以用桃核承氣湯、抵當丸等方劑瀉下，通過瀉血來瀉氣，發炎化膿也可以消除。如果脈象洪大表示陰虛，脈象快速表示火熱旺盛。發炎化膿的脈象陰虛，是因為營血內潰。發炎化膿的脈象火熱旺盛，是因為熱毒向外侵襲。內潰的趨勢已經要轉為向外侵襲，所以知道膿已經形成。膿已經形成時，不僅大承氣湯這種單純瀉實熱的藥物不能用，桃核承氣湯、抵當丸這種單純瀉瘀血的藥物也不能用，所以說不能瀉下，意思是不能用平常的方法來瀉下。使用大黃牡丹湯的奧妙，在於使用瓜子這一味藥。瓜子生在瓜瓤中，種仁具有生發陽氣的力量，經常有發芽的趨勢，所以能深入發炎化膿的部位，主要作用是透發膿毒。再配以具有竄行之性的桃仁，來破除瘀血；使用味鹹潤下的芒硝，來軟化堅硬、消除腫脹。牡丹皮在腎氣丸的註解中有詳細說明。本方取其作為使藥，又是一種巧妙的用法。牡丹皮本身可以升降陽氣，在腎氣丸中與桂附等溫陽藥一起使用時，是取其升發的特性，可以補心氣，蒸騰填補虛損，使其不悸動。在本方中與硝黃等寒涼藥一起使用時，是取其降泄的特性，可以收斂寒熱，使其向下趨於大腸。然後再配合苦寒沉降的大黃，掃除蕩滌，那麼實熱和膿血都能去除。這個方劑叫做大黃牡丹湯，而另外三味藥不直接命名，是因為芒硝和桃仁，是建立左攻右的功勞；瓜子，是扮演詐降內應的角色，等到成功時，元帥之外，只有出謀劃策的參謀才能同垂史冊。李氏的舊注，認為本方應該放在「膿未成可下之」的後面，是錯誤的。如果這個方劑是給還沒化膿的人使用的，那麼化膿的人難道就沒救了嗎？還是有別的方劑沒有流傳下來，或是流傳下來卻不完整呢？而且在方劑的後面就不能說「有膿當下」了。