《丹溪心法附餘》~ 嘔吐噦下利病脈證治第十七 (9)

1. 嘔吐噦下利病脈證治第十七

三十五條：下利。寸脈反浮數，尺中自澀者，必圊膿血。

此反字，又對下利而言。蓋謂下利，則氣從下趨，其脈多是沉弦、沉滑、沉遲、沉緊之類；即系熱利，亦宜沉數、沉洪者為合。乃病則下利，而其寸口之脈，反不沉而浮，且不弦滑遲緊，而於浮處又反見數。夫數為熱；熱從浮而見寸口，則其上焦之邪熱甚熾，而有下逼之勢矣。又尺中屬下部；尺中見澀，澀為血液凝聚之診。合而斷之，謂非陽熱下劫陰血之候乎？故知其必圊膿血也。

三十六條：下利清穀。不可攻其表。汗出，必脹滿。此言脾胃虛寒而下利者，不特禁下，並且禁汗也。蓋下利清穀，則中寒而不能變化可知。若攻其表而汗出，汗乃上中二焦之陽液所化；汗出則陽氣更虛，而陰寒痞塞，故必脹滿而不能食矣。

三十七條：下利。脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒汗出而解。病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛故也。

遲則為虛為寒；沉為在裡在下。沉處見遲，正裡虛下寒之診。故下利清穀，下寒則逼微陽於上，故其面少赤；裡虛則浮真氣於外，故身有微熱。微陽鬱而不得下通內伏，故其軀殼如上眩外鼓而冒。汗出則鬱冒外透，故面赤身熱俱解矣。然中下虛寒，而表陽薄泄，則其氣一時不能順接，故必微微見厥。以戴陽者必下虛，故知之也。文見傷寒厥陰條；宜與彼注參看。

三十八條：下利後。脈絕，手足厥冷。晬時脈還，手足溫者生；脈不還者死。

注見傷寒厥陰文。

三十九條：下利。腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯；攻表宜桂枝湯。

注詳傷寒厥陰。

四十條：下利。三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。

自此至四十四凡五條，言下利之脈症，有尚宜攻下者。此條從脈平而心下堅看出。蓋謂下利，不過寒熱二因。若是上焦熱而為吹噓奔迫之利，則當於上部見沉數之脈；若是中下寒而為分理不清之利，則當於中下二部見沉遲沉弦之脈。今三部脈皆平，則下利之非寒熱可知。加以按之而心下堅，其因胃有積滯而胃氣不行，以致無分別水穀之權明矣。故宜以大承下之，使胃氣流行，而下利者必自止也。

四十一條：下利。脈遲而滑者，實也。利未欲止，急下之，宜大承氣湯。

此條從脈遲而滑看出。脈字當指右關陽明而言。蓋謂病下利而右關脈遲，猶似胃寒而失分理陰陽之應。然胃寒而利，則津傷氣泄，而脈遲見澀者常也。乃遲而兼見滑。夫滑為宿食凝聚之診；滑從遲見，謂非凝聚而致氣機不流行之故乎？故知其胃實也。胃實不去，則化機不醇，而利豈能愈哉？是宜主大承以通其塞矣。

此與上條兩急字，恐緩則津液竭盡，而不任下，多致亡陰而死也。

白話文：

第三十五條

腹瀉時，寸脈反而呈現浮數的脈象，而尺脈卻是澀滯的，這表示一定會拉出膿血。

這是說，一般腹瀉時，氣會向下走，脈象多是沉弦、沉滑、沉遲、沉緊之類的，即使是熱性的腹瀉，也應該是沉數或沉洪的脈象才對。現在腹瀉，但寸口的脈象反而不沉而浮，而且不是弦、滑、遲、緊的脈象，反而是浮而數。數代表熱，熱從浮脈在寸口顯現，表示上焦的邪熱很盛，有向下侵逼的趨勢。又，尺脈主下部，尺中出現澀的脈象，澀代表血液凝聚。綜合判斷，這不是陽熱向下耗損陰血的表現嗎？所以知道一定會拉出膿血。

第三十六條

腹瀉排出未消化的食物，不能用發汗的方法治療。如果發汗，一定會導致腹脹。這是說脾胃虛寒引起的腹瀉，不僅不能用瀉下的方法，也不能發汗。因為腹瀉排出未消化的食物，表示中焦虛寒，無法消化。如果用發汗的方法，汗是上中二焦陽液所化，發汗會使陽氣更加虛弱，導致陰寒阻塞，所以會腹脹，吃不下東西。

第三十七條

腹瀉，脈象沉而遲緩，臉色微紅，身體微微發熱，拉出未消化的食物。這種情況，會感到頭暈、昏冒，然後出汗，病就會好轉。病人可能會出現輕微的厥冷。之所以這樣，是因為臉上出現虛陽外浮的現象，是因為下焦虛寒。

脈遲表示虛寒，脈沉表示病在裡、在下。沉脈出現遲的脈象，正是裡虛下寒的表現。所以才會腹瀉，排出未消化的食物。下寒，陽氣被逼迫上浮，所以臉色微紅；裡虛，真氣浮於外，所以身體微微發熱。微弱的陽氣鬱積而不能向下通達，潛伏在體內，所以身體像頭暈一樣，向上外鼓，感到昏冒。出汗後，鬱積的陽氣向外透散，臉紅和身熱就會消失。然而，因為中下焦虛寒，表面的陽氣外洩，所以一時陽氣不能順接，就會出現輕微的厥冷。因為出現虛陽外浮的人，一定是下焦虛弱，所以可以判斷。這種情況在傷寒厥陰篇也有提到，可以參考那裡的解釋。

第三十八條

腹瀉之後，脈象消失，手腳冰冷，如果過了一天脈象恢復，手腳溫暖，就會活下來。如果脈象沒有恢復，就會死亡。

具體解釋可以參考傷寒厥陰篇的內容。

第三十九條

腹瀉、腹脹、身體疼痛，要先溫暖裡寒，再發散表邪。溫裡宜用四逆湯，發散表邪宜用桂枝湯。

具體解釋可以參考傷寒厥陰篇的內容。

第四十條

腹瀉，三部脈象平和，但按壓心下感覺堅硬，要趕緊用瀉下的方法治療，宜用大承氣湯。

從這條到第四十四條，總共五條，都是講腹瀉的脈象和症狀，但有需要用瀉下方法治療的情況。這條是從脈象平和，而心下堅硬來判斷。腹瀉的原因不外乎寒熱兩種。如果是上焦的熱，引起的腹瀉會很急促，脈象會在上部出現沉數的現象。如果是中下焦寒，引起的腹瀉會分理不清，脈象會在中下二部出現沉遲或沉弦的現象。現在三部脈象都平和，可以判斷腹瀉不是寒熱引起的。再加上按壓心下感覺堅硬，是因為胃中有積滯，導致胃氣運行不暢，沒有分別水穀的功能。所以要用大承氣湯來瀉下，使胃氣運行，腹瀉自然就會停止。

第四十一條

腹瀉，脈象遲緩而滑，這是實證。腹瀉沒有要停止的趨勢，要趕緊用瀉下的方法治療，宜用大承氣湯。

這條是從脈遲而滑來判斷。脈字，應該是指右關陽明的脈象。意思是腹瀉，而右關脈象遲緩，像是胃寒而失去分理陰陽的功能。一般來說，胃寒導致腹瀉，會耗損津液，氣會外洩，脈象遲緩且澀。現在遲緩卻兼有滑脈，滑脈是體內有宿食積滯的表現。滑從遲脈顯現，難道不是因為積滯導致氣機不暢嗎？所以判斷是胃實。胃實如果不去除，化生功能就不正常，腹瀉怎麼會好呢？應該用大承氣湯來疏通阻塞。

這條和上一條都用了“急”字，是怕耽擱了，津液耗盡而無法瀉下，多會導致陰液耗竭而死。