《丹溪心法附餘》~ 嘔吐噦下利病脈證治第十七 (10)

1. 嘔吐噦下利病脈證治第十七

四十二條：下利，脈反滑，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。

此即上條之初候，而抽言之也。蓋謂下利，脈當澀，而反見滑，便知當有所去，即宜以大承愈之。否則，坐失機會，使滑久而胃氣阻滯，致成上條遲滑之脈矣。

四十三條：下利已瘥，至其年月日時復發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。

五行各有休囚官旺，而代謝因之。年月日時者，天地流轉之五行；五臟六腑者，人身內具之五行。其生扶剋制，內外嘗相應者，感通之道也。下利之病，乘時而發於臟腑。病盡固瘥；病不盡，而得運氣之子氣以制其鬼，亦能瘥也。若遇所病之期，復見所病之症，則知其非新病，而為未盡之舊病，得流行之鬼氣而復發也。是宜以大承滌盪之，而毋使滋蔓矣。

四十四條：下利，譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。

注見傷寒厥陰。

四十五條：下利，便膿血，桃花湯主之。

桃花湯方：赤石脂（一斤半銼半篩末），乾薑（一兩），粳米（一升）。

上三味，以水七升，煮米令熟，去滓溫七合，內赤石脂方寸匕，三服。若一服愈，余勿服。

注詳傷寒少陰。方論並見。

四十六條：熱利下重者，白頭翁湯主之。

白頭翁湯方：白頭翁，黃連，黃柏，秦皮（各二兩）。

上四味，以水七升，煮取二升，去滓溫服一升。不愈更服。

注詳傷寒厥陰。方論並見。

四十七條：下利後，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，梔子豉湯主之。

梔子豉湯方：梔子（十四枚），香豉（四合綿裹）。

上二味，以水四升，先煮梔子得二升半，內豉煮取一升半，去滓分二服。溫進一服。得吐則止。（此四字系後人所添，詳別見。）

文見傷寒厥陰，有注。

四十八條：下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。

通脈四逆湯方：附子（大者一枚生用），乾薑（三兩強人可四兩），甘草（一兩炙）。

上三味，以水三升，煮取一升二合去滓分溫再服。

下利而至清穀，則裡寒已甚；陰寒格陽，故外熱；微陽自遁，故汗出；裡寒而陽氣外泄，故其氣不相接而厥也。是宜以大熱之姜附為主，而佐以守中之甘草。使先溫其里，則表陽從類而內附，故熱汗可除；悍氣得溫而外通，故厥亦可愈也。究之胃陽復而變化自神，脾氣暖而水穀自別，則下利清穀，當與諸症同解矣。名之曰通脈四逆者，以脈氣行於中焦之精悍，裡寒外厥者，其脈必伏，或沉遲；溫中而精悍自起，則氣行而脈通故也。文見傷寒厥陰，另有注。

四十九條：下利肺痛，紫參湯主之。

紫參湯方：紫參（半斤），甘草（三兩）。

上二味，以水五升，先煮紫參取二升，內甘草，煮取一升半，分溫三服。

下利肺痛，其因有二：以利則下虛，而膈間之氣，有下趨之勢，肺為氣之總司，而作懸痛者一也；又利則虛熱上浮，而肺管如作脹痛者，二也。紫參味苦氣寒，性暢功補，用為主病之君。蓋以味苦氣寒者，堅其懸痛；而以性暢功補者，除其脹痛耳。然後佐以甘浮之甘草。是欲其托之在上，而直行肺中者可見矣。

白話文：

嘔吐、噦逆、下痢的脈象、病症與治療（第十七條）

**四十二條：**拉肚子，脈象反而滑數，這表示體內有東西要排出去，排出去後就會好轉。應該使用大承氣湯來治療。

**解釋：**這條其實是上一條的初期情況，特別提出來強調。意思是說，拉肚子時，脈象應該是澀的，如果反而出現滑數的脈象，就知道體內有東西要排出。這時候就應該立刻用大承氣湯來治療。如果錯過這個時機，讓滑數的脈象持續，會造成胃氣阻滯，最後就會變成上一條描述的遲滑脈象了。

**四十三條：**拉肚子已經痊癒了，卻在特定的年月日時又復發，這是因為病邪沒有完全清除。應該用瀉下的方法治療，適合使用大承氣湯。

**解釋：**五行各有其衰弱、旺盛的時期，新陳代謝也會隨之改變。年月日時代表天地運行的五行之氣，五臟六腑則代表人體內部的五行之氣。它們之間的生剋關係，內外都會互相影響，這就是氣機感應的道理。拉肚子的病，會隨著時間變化而侵犯臟腑。如果病邪完全清除，自然就會痊癒。如果病邪沒有完全清除，遇到運氣中可以克制病邪的時機，也可能暫時痊癒。但是，如果再次遇到病邪發作的時機，又出現相同的症狀，就表示這不是新的疾病，而是之前沒有完全治癒的舊病，受到運行的病邪之氣而再次發作。這時應該用大承氣湯來徹底清除病邪，避免讓病邪繼續蔓延。

**四十四條：**拉肚子，而且說胡話，這是因為腸道內有乾燥的糞便堵塞。應該使用小承氣湯來治療。

**解釋：**相關的說明可以參考《傷寒論》厥陰篇的註解。

**四十五條：**拉肚子，大便帶有膿血，應該使用桃花湯來治療。

**桃花湯的組成：**赤石脂（一斤半，一半研成粉末）、乾薑（一兩）、粳米（一升）

**服用方法：**將以上三味藥材，加入七升水，煮米到熟爛，去除藥渣，溫服七合。然後加入赤石脂粉末一小匙，服用三次。如果服一次就痊癒，就不要再服用了。

**解釋：**相關的說明可以參考《傷寒論》少陰篇的註解，藥方的相關論述也參考該篇。

**四十六條：**發熱型的拉肚子，而且有裡急後重的感覺，應該使用白頭翁湯來治療。

**白頭翁湯的組成：**白頭翁、黃連、黃柏、秦皮（各二兩）

**服用方法：**將以上四味藥材，加入七升水，煮到剩二升，去除藥渣，溫服一升。如果沒有痊癒，可以再服用。

**解釋：**相關的說明可以參考《傷寒論》厥陰篇的註解，藥方的相關論述也參考該篇。

**四十七條：**拉肚子之後，反而更加煩躁，按壓心下部位感覺濡軟，這是虛煩的表現。應該使用梔子豉湯來治療。

**梔子豉湯的組成：**梔子（十四枚）、香豉（四合，用棉布包裹）

**服用方法：**將以上兩味藥材，加入四升水，先煮梔子到剩二升半，再加入香豉，煮到剩一升半，去除藥渣，分兩次溫服。先服一次，如果出現嘔吐就停止服用。（這四個字是後人所添加的，詳細說明另見其他地方。）

**解釋：**相關的說明可以參考《傷寒論》厥陰篇的註解。

**四十八條：**拉肚子排出未消化的食物，這是裡寒外熱的表現，而且會出汗、手腳冰冷。應該使用通脈四逆湯來治療。

**通脈四逆湯的組成：**附子（大的用一枚，生用）、乾薑（三兩，體格強壯的人可以用四兩）、甘草（一兩，炙過）

**服用方法：**將以上三味藥材，加入三升水，煮到剩一升二合，去除藥渣，分兩次溫服。

**解釋：**拉肚子到排出未消化的食物，表示裡寒非常嚴重。陰寒之氣阻礙陽氣，所以出現外熱的假象。微弱的陽氣向外逃散，所以會出汗。由於裡寒導致陽氣外泄，所以體內的氣機無法連貫，出現手腳冰冷的症狀。這時應該用大熱的乾薑和附子為主藥，輔以甘草來溫補中焦，使裡陽先恢復，然後表陽自然會回歸，所以發熱出汗的情況就能解除。陽氣恢復溫暖後，就能向外通達，所以手腳冰冷的症狀也會好轉。歸根究底，胃的陽氣恢復後，功能自然會恢復，脾的氣機溫暖後，就能分辨食物的精微與糟粕，這樣拉肚子排出未消化食物的症狀就會和其他症狀一起消失。之所以叫做通脈四逆湯，是因為此方可以使脈氣運行在中焦的精華地帶。裡寒外厥的情況，脈象必然是伏脈或是沉遲脈，溫補中焦後，精華之氣自然會振奮起來，氣機運行，脈象自然就會通暢。相關的說明可以參考《傷寒論》厥陰篇，另外還有更詳細的註解。

**四十九條：**拉肚子，而且感到肺部疼痛，應該使用紫參湯來治療。

**紫參湯的組成：**紫參（半斤）、甘草（三兩）

**服用方法：**將以上兩味藥材，加入五升水，先煮紫參到剩二升，再加入甘草，煮到剩一升半，分三次溫服。

**解釋：**拉肚子導致肺部疼痛，原因有兩種：一是因為拉肚子導致下焦虛弱，膈間的氣機有下行的趨勢，肺是氣機的總管，所以會感到懸空的疼痛；二是拉肚子導致虛熱上浮，肺部就像是脹痛一樣。紫參味苦性寒，有疏通氣機和補虛的作用。用紫參為主藥，苦寒的藥性能夠固攝懸空的疼痛，疏通氣機和補虛的藥性，能夠消除脹痛。然後輔以甘溫的甘草，使藥力能夠上行，直達肺部。