《丹溪心法附餘》~ 嘔吐噦下利病脈證治第十七 (8)

1. 嘔吐噦下利病脈證治第十七

二十六條：夫六腑氣絕於外者，手足寒，上氣，腳縮；五臟氣絕於內者，利不禁。下甚者，手足不仁。此總言下利之死症重症，為後文二十七、三十八、兩條之綱領也。腑臟兩氣字，俱指陽氣而言；因人身以陽氣為生死之根蒂故也。六腑行五臟之氣，而主充貫之用；腑氣外絕，則充貫無根。手足為陽氣之末，故先寒。又腑氣自絕，不但不能充貫，而且有上散下脫之勢；上散，故其胸中之氣，但上浮而不下納；下脫，故其腳下之氣，有上縮而不下伸矣。五臟藏六腑之氣，而主提挈之神；臟氣內絕，則提挈無力。腸胃失關鍵之權，故利不禁。此下利者，以手足寒、上氣腳縮、及不禁者，為死候也。下甚兩句，又就上文之死症，而言下犯之重症。因下甚，有似於臟絕；手足不仁，有似於腑絕，而實有分辨故也。蓋下甚者，或傾腸倒肚而泄注有勢，或連三帶五而遍數有度之謂。若不禁，則肛門不收，宛如漏下者是也。又手足不仁，是氣虛於內，而靈醒之妙用外微；手足寒，是火熄於中，而照耀之餘溫退氣。於此而失辨，不致誤為臟腑垂絕而棄之者，幾希矣。

二十七條：下利，脈沉弦者下重；脈大者為未止；脈微弱數者為欲自止。雖發熱，不死。

文見厥陰並注。

二十八條：下利，手足厥冷，無脈者，灸之不溫。若脈不還，反微喘者死。

經注俱見厥陰。

二十九條：少陰負趺陽者為順也。

此少陰正文，注詳其下。但人下利，當看反面，如雲趺陽負少陰者為逆。以少陰負趺陽，無利下之症故也。

三十條：下利，有微熱而渴，脈弱者，令自愈。

三十一條：下利，脈數、有微熱、汗出，令自愈。設脈緊，為未解。

三十二條：下利，脈數而渴者，令自愈。設不瘥，必圊膿血，以有熱故也。

以上三條，俱見厥陰注並見。但在厥陰，合三條作一條耳。

三十三條：下利，脈反弦、發熱、身汗者，自愈。

反弦，對前二十七條沉弦而言。蓋謂下利之脈，本當沉弦；以弦脈為虛寒、為拘急之應；沉為向里向下之應。夫以虛寒拘急之氣，向里向下，豈非泄利而下重乎？今不利而其脈弦則弦矣；但應沉反浮，故曰反弦也。脈得反弦，則下利之邪，有上浮外散之機致；合之發熱身汗，則脈症相對，邪從汗解，復何下利之不自愈哉？門人問曰：「下利而脈反弦，若不發熱身汗者，將奈何？」答曰：「必見嘔逆。」又問：「下利脈反弦，發熱而身不汗者，又奈何？」答曰：「久則為瘧矣。」曰：「治之何如？」曰：「主小柴胡湯，而因症以為進退，則得矣。」

三十四條：下利氣者，當利其小便。

此與後文五十條之氣利，不同。下利氣者，水泄下利，而兼失氣之謂；是下利為主病，而失氣為兼症也。利小便，則水氣從小腸而滲走膀胱，故下利可止。其小腸之氣，與水俱行，而隨機化去；故大腸之失氣，亦可止矣。若五十條之氣利，為氣陷腸滑，而溏垢因氣俱出；是氣陷為主病，而腸滑之似利者，為兼症也。訶黎勒，溫暖固澀；溫暖，則升陷以理氣；固澀，則托滑以除利。粥飲和而頓服，使留戀於胃，而下提大小腸之陷滑耳。此曰下利氣，彼曰氣利；其敘症先後之次，即斷病重輕之案也。

白話文：

嘔吐、噦逆、下利等疾病的脈象和症狀治療 第十七

二十六條

如果六腑的陽氣向外耗竭，會出現手腳冰冷、氣往上衝、腿腳蜷縮等症狀。如果五臟的陽氣向內耗竭，則會出現腹瀉不止的狀況，嚴重時甚至會手腳麻木。這段話總體描述了腹瀉的死亡和重症徵兆，也為後面的第二十七條和第三十八條做了總綱。這裡所說的「腑臟兩氣」指的是陽氣，因為人體的生死根本在於陽氣。六腑負責運行五臟的氣，並且有充實貫通的作用。如果腑氣向外耗竭，就無法充實貫通，手腳是陽氣的末端，所以會先感到寒冷。而且腑氣耗竭不僅不能充實，還會有氣向上散失、向下脫落的趨勢。向上散失，所以胸中的氣只往上浮動，無法向下沉降；向下脫落，所以腳下的氣會向上蜷縮，無法向下伸展。五臟儲藏六腑的氣，並且有提挈的作用。如果臟氣向內耗竭，就會提挈無力，腸胃失去把關的作用，所以會腹瀉不止。如果腹瀉患者出現手腳冰冷、氣往上衝、腿腳蜷縮以及腹瀉不止等症狀，就是危險的徵兆。後面說的「下甚」是針對前面講述的死亡徵兆，指出腹瀉更加嚴重的狀況。因為腹瀉嚴重，有類似於臟氣衰竭的情況，手腳麻木有類似於腑氣衰竭的情況，但實際上兩者是有區別的。所謂的「下甚」，可能是指腹瀉如傾盆大雨般猛烈，或者多次腹瀉，且有一定次數。而「不禁」是指肛門無法控制，像是漏水一樣。至於手足麻木，是因為體內氣虛，導致感覺遲鈍，手足冰冷，是因為體內陽氣衰微，導致溫暖不足。如果無法區分，可能會誤以為臟腑功能衰竭而放棄治療，這就非常危險了。

二十七條

腹瀉，如果脈象沉而弦，表示腹瀉很嚴重；脈象洪大，表示腹瀉還沒有停止；脈象微弱而數，表示腹瀉快要自己停止。即使有發熱，也不會危及生命。

（詳細內容見厥陰篇的註解）

二十八條

腹瀉，如果手腳冰冷，沒有脈搏，用艾灸也沒有溫熱感，而且脈搏無法恢復，反而出現輕微的喘氣，這是危險的徵兆。

（詳細內容見厥陰篇的註解）

二十九條

少陰脈可以摸到，而趺陽脈較弱，這是順利的表現。

（這是少陰篇的正文，詳細的註解在後面。但是人們腹瀉時，應該看反面，例如說趺陽脈盛而少陰脈弱，這是逆反的表現，因為少陰脈盛而趺陽脈弱時，不會出現腹瀉。）

三十條

腹瀉，有輕微發熱並且口渴，脈象虛弱，這種情況會自行痊癒。

三十一條

腹瀉，脈象快，有輕微發熱，出汗，這種情況會自行痊癒。如果脈象緊，表示病情還沒有解除。

三十二條

腹瀉，脈象快並且口渴，這種情況會自行痊癒。如果沒有好轉，一定會出現膿血便，這是因為體內有熱的緣故。

（以上三條，都可以在厥陰篇的註解中找到，但是在厥陰篇中，這三條合併成了一條）

三十三條

腹瀉，脈象反而出現弦，有發熱和出汗的症狀，會自行痊癒。

所謂的「反弦」，是針對前面第二十七條的沉弦而言。因為腹瀉的脈象本應該是沉弦，弦脈表示虛寒，表示拘急，沉脈表示向裡向下。如果虛寒拘急的氣向裡向下，不就是腹瀉而且病情加重的表現嗎？現在腹瀉，但是脈象是弦脈，但應該沉的卻反而浮起來了，所以說是「反弦」。如果脈象出現反弦，表示腹瀉的邪氣有向上向外散的趨勢，加上發熱和出汗的症狀，就是脈象和症狀相互應對，邪氣可以通過汗液排出，腹瀉自然就會自行痊癒。有人問：如果腹瀉而且脈象出現反弦，但沒有發熱和出汗的症狀，該怎麼辦？回答說：一定會出現噁心嘔吐。又問：如果腹瀉，脈象出現反弦，有發熱但沒有出汗，又該怎麼辦？回答說：時間長了就會變成瘧疾。問：該如何治療？回答說：應該使用小柴胡湯，並且根據具體症狀來調整藥物，這樣就可以了。

三十四條

因為氣而導致腹瀉的人，應該利小便。

（這和後面的第五十條的「氣利」不同。這裡說的「下利氣」是指因為水液下泄而導致的腹瀉，同時伴隨排氣的狀況。這是以下利為主病，排氣是兼帶的症狀。利小便可以使水液從膀胱排出，所以腹瀉可以停止。小腸的氣會隨著水液排出，因此大腸的排氣也可以停止。而第五十條的「氣利」是指氣下陷導致腸道滑脫，而使得糞便隨著氣一起排出，這是以氣下陷為主病，滑脫腹瀉是兼帶的症狀。訶黎勒性溫熱，可以固澀。溫熱可以升提下陷的氣，固澀可以止住腹瀉。用粥調和後立即服用，使藥物留在胃中，並向下提升大小腸的下陷滑脫。這條說的是「下利氣」，而第五十條說的是「氣利」，它們描述症狀先後的順序，就是判斷病情輕重的依據。）