《丹溪心法附餘》~ 嘔吐噦下利病脈證治第十七 (6)

1. 嘔吐噦下利病脈證治第十七

上六味。以水一斗，煮取三升，內澤瀉，再煮取二升半。溫服八合，日三服。

胃反，本屬寒因。然吐則陰傷，而虛火上動於膈；積飲內熱於胸，故渴欲飲水。不知飲水多，則本病之虛寒與水逆相濟，而吐愈不可止矣。故以茯苓、澤瀉之滲泄者為君，而以培土之白朮佐之；則熱水下滲，而虛火隨之，故渴可除。以桂枝、生薑之辛溫開暢者為主，而以甘浮之甘草配之；則仍從溫補膈氣以暖胃之例，而胃反可除矣。夫吐而內有水飲，極宜半夏；而獨不用者，以症中病渴，而半夏性燥故也。仲景用藥之細密，每如此。

二十一條：吐後，渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之。兼主微風，脈緊頭痛。

文蛤湯方：文蛤（五兩）、麻黃（三兩）、石膏（五兩）、杏仁（五十粒）、甘草、生薑（各三兩）、大棗（十二枚）。

上七味。以水六升，煮取二升。溫服一升。汗出即愈。

吐後，雖承上條胃反，其實且兼諸吐在內。但曰吐後，則吐已暫止可知；故湯意重責水飲，而不責胃反者此也。此即上條之症，而分別尤在貪飲二字。蓋貪飲是逆熱上提者更甚，而積飲內熱者更多也。夫逆熱積飲，停而不去，以致貪飲；不特水逆而吐將復作，且防變出飲症，而見喘滿腫脹等候，故以治飲為急也。但上條為胃反未止，又表藥多致水逆；故茯苓澤瀉湯，從五苓以利小便之變。此條為吐後而吐止，其渴而貪飲，為逆熱在胸；逆熱者可借水以泄汗，故文蛤湯，從越婢發表之變也。至統以鹹寒拒水之文蛤，副以清肺利氣之杏仁，則越婢之全湯，從文蛤杏仁之化，而發去水之汗，此所以收止渴除煩之功效矣。微風不當脈緊；緊脈為寒為水。今其頭痛，既為風而非寒，則其脈緊，不當責寒而責水矣。但既曰微風脈緊頭痛，是其人平日原有水飲，因中微風而致有表症之頭痛；則其治例，似宜桂枝加朮，即帶渴而貪飲之上症，亦宜加文蛤杏仁於桂枝湯為合；而竟以此湯主之者，蓋以水飲家多屬無汗，而脈緊，終為水性帶寒之診，故非麻黃之疏表散寒不可也。

二十二條：乾嘔吐逆，吐涎沫者，半夏乾薑散主之。

半夏乾薑散方：半夏、乾薑（等分）。

上二味。杵為散。取方寸匕，漿水一升半，煎取七合，頓服之。言乾嘔而因於吐逆者，又於不嘔吐時，而亦嘗吐涎沫，則其寒逆已甚；故主半夏以降逆，乾薑以溫寒也。杵為散者，欲其並服渣質，而少停於胃。煎用漿水，取穀氣之為胃所喜，且以味酸者收逆，又以性涼者為溫藥之反佐耳。

二十三條：病人胸中，似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中，憒憒然無奈者，生薑半夏湯主之。

生薑半夏湯方：生薑汁（一升）、半夏（半升）。

上二味。以水三升，煮半夏取二升，內生薑汁，煮取一升半。小冷分四服。日三服，夜一服。嘔止停後服。

白話文：

這個方子有六味藥。用水一斗（古代容量單位）煮到剩三升，加入澤瀉後再煮到剩二升半。溫熱服用，每次八合（古代容量單位），一天三次。

「胃反」（指胃氣上逆，引起嘔吐）這種情況，原本屬於體內虛寒導致，但是嘔吐會損傷陰液，使得虛火在胸膈部位上竄。體內有積存的痰飲，同時胸中又產生熱，所以會口渴想喝水。但是，如果喝太多水，反而會讓原本的虛寒問題，加上水飲上逆，使得嘔吐更加難以停止。所以，要用茯苓、澤瀉這些可以滲濕利水的藥作為主要藥物，輔以可以健脾的白朮，這樣就能讓體內熱水往下滲，虛火也會隨之下降，口渴就能解除。再用桂枝、生薑這種辛溫、可以開通氣機的藥作為主要藥物，輔以甘草，這樣可以溫補膈部，達到暖胃的效果，胃反的問題就能解決。通常來說，嘔吐且體內有水飲的情況，很適合用半夏，但這裡不用，是因為病症中有口渴，而半夏藥性偏燥。張仲景用藥非常細緻，就像這樣。

第二十一條說，嘔吐後，口渴想喝水而且貪飲的人，可以用文蛤湯來治療。這個方子也可以治療輕微的風邪、脈象緊繃、頭痛的狀況。

文蛤湯的組成是：文蛤（五兩）、麻黃（三兩）、石膏（五兩）、杏仁（五十粒）、甘草、生薑（各三兩）、大棗（十二枚）。

以上七味藥，用水六升煮到剩二升，溫熱服用，每次一升，如果出了汗，病就會好。

嘔吐後，雖然跟上面說的「胃反」有關，但其實它也包含各種嘔吐的症狀。這裡說「吐後」，表示嘔吐暫時停止了，因此這個方子的重點是處理體內的水飲，而不是針對「胃反」。這個情況跟上面提到的很像，但差別在於「貪飲」這兩個字。貪飲表示體內逆熱的情況更嚴重，積存的水飲和熱也更多。體內逆熱和積飲停滯不去，才會導致貪飲。這樣不僅水飲會上逆，嘔吐還可能再次發作，甚至可能轉變成飲證，出現氣喘、腹脹等症狀。所以，當務之急是治療水飲。上面提到的是胃反還沒停止，而許多發汗的藥會導致水飲上逆，所以用茯苓澤瀉湯，效法五苓散來利小便。這裡說的是嘔吐後暫時停止，但口渴貪飲是胸中有逆熱的表現。逆熱可以藉由發汗來宣洩，所以用文蛤湯，效法越婢湯來發表。用性味鹹寒、可以抑制水分的文蛤作為主藥，輔以可以清肺理氣的杏仁，越婢湯的整體藥性，就從文蛤和杏仁的組合來發汗、排除水分，這樣就能達到止渴除煩的功效。輕微的風邪不應該出現脈象緊繃的現象，緊脈通常表示體內有寒或水飲。現在有頭痛，既然是風邪而不是寒邪，那麼脈象緊繃，就不是因為寒邪，而是因為水飲。不過，既然提到有輕微風邪、脈象緊繃、頭痛，表示這個人平時就有水飲，因為感受輕微風邪，而導致出現表症頭痛。那麼治療方法，似乎應該用桂枝加白朮，加上口渴貪飲的症狀，也可以在桂枝湯中加入文蛤和杏仁。但是，這裡卻直接用文蛤湯，是因為體內有水飲的人，多半沒有汗，而脈象緊繃，也屬於水飲帶寒的表現，因此必須用麻黃來疏通表層，驅散寒邪。

第二十二條說，乾嘔、嘔吐、吐出清涎沫，可以用半夏乾薑散來治療。

半夏乾薑散的組成是：半夏、乾薑（等分）。

將這兩味藥搗成粉末，每次取一方寸匕（古代量具），用漿水（米湯）一升半煮到剩七合（古代容量單位），一次服用。這裡說的「乾嘔」是因為嘔吐引起的，在沒有嘔吐的時候，也常常會吐出清涎沫，表示體內的寒邪已經非常嚴重，所以要用半夏來降逆，乾薑來溫散寒邪。把藥搗成粉末，是為了讓藥渣也一起服用，在胃裡停留久一點。用漿水來煎煮，是為了取用米氣，讓胃喜歡，同時用漿水的酸味來收斂逆氣，並且用漿水的涼性來制衡溫熱的藥性。

第二十三條說，病人胸口感覺好像要喘又不是喘，好像要嘔吐又不是嘔吐，好像要打嗝又不是打嗝，內心感到煩亂、不知如何是好，可以用生薑半夏湯來治療。

生薑半夏湯的組成是：生薑汁（一升）、半夏（半升）。

以上兩味藥，用水三升煮半夏到剩二升，加入生薑汁，再煮到剩一升半，稍微放涼後分四次服用，白天三次，晚上一次。嘔吐停止後就可以停止服用。